Obstetrik ve Jinekolojik Acillerde Multidisipliner Güncel Yaklaşım

Özet

Jinekolojik ve obstetrik aciller; hastaların hızlı değerlendirilmesi, öncelikli olanların belirlenmesi ve ekip koordinasyonu ile yönetilmesi gereken özel klinik durumlardır. Bu hastalarda değerlendirmenin gecikmesi ve sağlık hizmeti kaynaklarının etkin kullanılamaması; maternal morbidite, perinatal olumsuz sonuçlar ve ilişkili olabilir. Bu nedenle acil bakım süreçlerinin yalnızca bireysel klinik deneyime değil, standardize edilmiş organizasyon modellerine, sistematik triyaj yaklaşımlarına ve kanıta dayalı hasta yönetimi ilkelerine dayanması gerekmektedir.(1,2)

Obstetrik aciller, anne ve fetüsün birlikte değerlendirildiği, klinik kararların çoğunlukla kısıtlı zamanda alındığı durumlardır. Gebelik sürecinde meydana gelen fizyolojik değişiklikler, maternal durumun değerlendirilmesini farklılaştırırken; annede meydana gelen klinik bozulma aynı zamanda fetal iyilik hâlini de etkileyebilmektedir. Bu nedenle obstetrik acil yönetiminde temel yaklaşım, maternal stabilizasyon ile fetal değerlendirmenin eş zamanlı yürütülmesi ve uygun bakım basamağının belirlenmesidir.(1,3)

Jinekolojik aciller ise gebelik dışı dönemde ortaya çıkan ve geniş bir klinik yelpazeyi kapsayan durumlardır. Akut pelvik ağrı, anormal uterin kanama, adneksiyal patolojiler, enfeksiyonlar ve cerrahi komplikasyonlar gibi tablolar ile karşımıza çıkabilir. Hayatı tehdit eden durumların erken dönemde fark edilmesi ve uygun yönetim kararlarının alınması gerekmektedir. Bu süreçte ilk değerlendirme, risk sınıflaması, gerekli konsültasyonların zamanında yapılması ve hastanın güvenli şekilde sonuçlandırılması temel yönetim basamaklarını oluşturur.(4)

Günümüzde jinekolojik ve obstetrik acil bakım anlayışı; yalnızca hastalığın tanı ve tedavisine odaklanan yaklaşımdan ziyade ; hasta güvenliği, ekip çalışması ve süreç yönetimini önemseyen daha kapsamlı bir modele dönüşmüştür. Bu yaklaşım içerisinde organizasyon; uygun fiziksel altyapının oluşturulmasını, görev tanımlarının belirlenmesini ve sağlık personelleri arasındaki iletişim süreçlerinin düzenlenmesini kapsarken, triyaj hastaların klinik önceliklerinin belirlenmesini sağlar. Hastanın yönetimi acile ilk başvurudan başlayarak taburculuk veya ileri merkeze transfer sürecine kadar tüm bakım basamaklarının koordinasyonunu içerir.(1,5)

Obstetrik ve jinekolojik acillerde standardize edilmiş bakım süreçlerinin uygulanması, gecikmelerin azaltılması ve ekip performansının iyileştirilmesi açısından önem taşımaktadır. Özellikle postpartum hemoraji, hipertansif gebelik hastalıkları, maternal sepsis ve kritik obstetrik durumlarda önceden belirlenmiş yönetim protokolleri ve multidisipliner ekip yaklaşımı, hasta sonuçlarını iyileştiren temel unsurlar arasında yer almaktadır .(2)

Bu bölümün amacı; jinekolojik ve obstetrik acillerde organizasyonel yapılanma, triyaj sistemleri ve hasta yönetimi süreçlerini güncel kanıtlar doğrultusunda ele almak, acil bakım hizmetlerinin daha güvenli, etkin ve standart bir şekilde yürütülmesine yönelik temel prensipleri ortaya koymaktır.

Anahtar Kelimeler: Jinekoloji, obstetri, acil, triyaj

Özet

İlk trimester kanamaları, gebeliğin erken döneminde en sık karşılaşılan obstetrik acillerden biri olup, hafif ve kendini sınırlayan klinik tablolardan maternal yaşamı tehdit eden ciddi durumlara kadar geniş bir spektrum göstermektedir. Bu bölümde ilk trimester kanamalarına güncel ve sistematik yaklaşım ele alınmıştır. İlk olarak epidemiyoloji ve patofizyolojik mekanizmalar özetlenmiş, ardından anamnez, fizik muayene, vital bulgular ve laboratuvar değerlendirmesinin önemi vurgulanmıştır. Serum β-hCG ölçümleri ve transvajinal ultrasonografinin tanısal süreçteki kritik rolü ayrıntılı olarak incelenmiştir. Spontan abortus tipleri; abortus imminens, inkomplet abortus, komplet abortus, missed abortus, septik abortus ve tekrarlayan gebelik kaybı başlıkları altında değerlendirilmiş, ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken klinik özellikler özetlenmiştir. Ayrıca ilk trimester kanamalarının önemli nedenlerinden olan ektopik gebelik ve mol gebelik güncel tanı ve tedavi yaklaşımları ışığında ele alınmıştır. Bölümün son kısmında expectan, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri ile takip ve danışmanlık ilkeleri sunulmuştur. Erken tanı, doğru sınıflandırma ve uygun tedavi yaklaşımı sayesinde maternal morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabileceği vurgulanmıştır.

Anahtar Kelimeler: İlk trimester kanaması, abortus, ektopik gebelik, mol gebelik, obstetrik aciller.

Özet

Ektopik gebelik, blastokistin uterusun endometriyal kavitesi dışında herhangi bir yere yerleşmesidir. Amerika Birleşik Devletlerde, ektopik gebelik bildirilen tüm gebeliklerin yaklaşık %2'sini oluşturmaktadır (1). Günümüzün laboratuvar koşulları ve transvajinal ultrasonla birlikte ektopik gebeliğin hayati tehdit eden boyutlara ulaşması oldukça azalmıştır. Ancak hala özellikle normal gebelikle ayrımı zorlayıcı olabilmektedir (2).

Ektopik gebeliklerin yaklaşık %96’sı Fallop tüplerinde yerleşmektedir (3). Ektopik gebeliğin yönetimi yıllar geçtikçe oldukça değişmiştir (4).

Anahtar Kelimeler: ektopik gebelik, methotreksat, cerrahi tedavi

Özet

ÖZET

Küresel sezaryen oranlarındaki sürekli artış, uterusun alt segmentindeki skar dokusuna bağlı yerleşim bozukluklarını obstetrik aciller içinde giderek daha görünür bir sorun hâline getirmiştir. Sezaryen skar gebeliği ve plasenta akreata spektrumu, uzun süre birbirinden bağımsız iki tablo olarak ele alınmış olsa da, güncel histopatolojik ve sonografik veriler bunların aynı iatrojenik sürecin birinci ve üçüncü trimesterdeki görünümleri olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bölümde skar defekti ve desidualizasyon yetmezliği temelindeki patogenez, standartlaştırılmış ultrasonografik tanımlayıcılara dayalı antenatal tanı, prenatal evreleme sistemleri ve FIGO 2019 klinik sınıflandırması eleştirel biçimde ele alınmaktadır. Bölümün ağırlık merkezini, acil koşullarda karşılaşılan üç senaryo oluşturmaktadır: kanayan veya rüptüre sezaryen skar gebeliği, antenatal tanı almış olguda erken kanama ya da doğum eylemi ve beklenmedik intraoperatif karşılaşma. Her senaryo için basamaklı bir yönetim çerçevesi sunulmakta; masif transfüzyon protokolleri, profilaktik balon oklüzyonuna ilişkin çelişkili randomize kanıtlar ve uterus koruyucu yaklaşımların gerçekçi başarı oranları tartışılmaktadır. Bölüm, sonuçları en çok iyileştiren değişkenin cerrahi tekniğin ayrıntısı değil, önceden yazılmış bir doğum planı ile tanımlı bir multidisipliner ekip olduğu savıyla kapanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Sezaryen skar gebeliği, plasenta akreata spektrumu, obstetrik kanama, sezaryen histerektomi, antenatal tanı.

Özet

Bulantı ve kusma gebeliğin en sık görülen yakınmalarındandır; ancak bir grup gebede tablo şiddetli ve inatçı bir hâl alarak hiperemezis gravidaruma dönüşür. Bu durum sıvı-elektrolit kaybı, kilo kaybı ve beslenme bozukluğuna yol açar ve gebelikte hastaneye yatışın önemli bir nedenidir. Bu bölümde hiperemezis gravidaruma güncel ve uygulanabilir bir yaklaşım sunulmaktadır. Önce tanım ve sınıflandırma ele alınmış; Windsor uzlaşı tanımı aktarılmış, PUQE puanlamasına dayalı şiddet sınıflaması tablolaştırılmış ve idrarda ketonun şiddet ölçütü olarak kullanılmaması gerektiği vurgulanmıştır. Epidemiyoloji ve risk etkenleri başlığında önceki gebelikteki hiperemezis öyküsünün en güçlü belirleyici olduğu belirtilmiş; çoğul gebelik, mol gebeliği ve ailesel yatkınlık tartışılmıştır. Etiyoloji ve patofizyoloji bölümünde hormonal etkenler, GDF15 üzerinden gösterilen genetik yatkınlık, oksidatif stres ve sindirim sistemi hareketlerindeki değişiklikler aktarılmış; hiperemezisin ruhsal bir hastalık olmadığı, ruhsal belirtilerin çoğu zaman tablonun sonucu olduğu vurgulanmıştır. Klinik değerlendirme başlığında öykü, dehidratasyon bulguları, laboratuvar tetkikleri ve ayırıcı tanı tablolaştırılmıştır. Komplikasyonlar bölümünde elektrolit bozuklukları, tiamin eksikliğine bağlı Wernicke ensefalopatisi, tromboemboli, diş erozyonu ve beslenme bozukluğu ele alınmıştır. Yönetim, yaşam tarzı önlemlerinden basamaklı farmakolojik tedaviye uzanan bir çerçevede sunulmuş; piridoksin-doksilamin birleşiminden kortikosteroidlere kadar seçenekler doz, uygulama yolu ve gebelikteki güvenlik verileriyle birlikte tablo ve algoritma hâlinde verilmiştir. Hastaneye yatış ölçütleri, sıvı ve elektrolit tedavisi, glukoz öncesi tiamin uygulamasının kritik önemi, tromboproflaksi, dirençli olgular, beslenme desteği, izlem, taburculuk ölçütleri ve tekrarlama riski ayrıca ele alınmıştır. Erken tanı, basamaklı tedavi ve multidisipliner destek, hem annenin sağlığını hem de gebeliğin sağlıklı sürmesini korumada belirleyicidir.

Anahtar Kelimeler: Hiperemezis gravidarum, Gebelikte bulantı-kusma, PUQE skoru, Antiemetik tedavi, Tiamin eksikliği, Wernicke ensefalopatisi

Özet

Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde görülen vajinal kanama, hafif servikovajinal odalar anne ve fetal yaşam tehlikesi olmayan obstetrik acillere kadar geniş bir klinik spektrumu kapsamaktadır. Bu dönemde güvenli yaklaşımın onaylanması, etiyolojik tanı araştırması yapılırken annenin resüsitasyonu ve fetal değerlendirmenin eş zamanlı olarak sürdürülmesi sağlandı. Kanamanın görünen miktarının gerçek kaybı her zaman yansıtılabileceğinden hemodinamik durum, uterus tonusu, ağrı, kontraksiyonlar, membran bütünlüğü ve fetal kalp hızı birlikte değerlendirilmelidir. Plasenta previa ultrasonografiyle dışlanıncaya kadar dijital normal muayeneden kaçınılması kritik öneme sahiptir. Transvajinal ultrasonografi plasenta yerleşiminin değerlendirilmesinde temel incelemesinde birlikte normal ultrasonografik bulgular plasenta dekolmanını dışlamaz. Ayırıcı tanıda plasenta previa, plasenta dekolmanı, vasa previa, uterin rüptür, servikal yetmezlik, doğum eylemi, servikovajinal lezyonlar ve yeri belirlenemeyen antepartum kanamalar yer alır. Yönetim; kanamanın nedeni ve metabolizması, doğum haftası, anne-fetal hareketlilik ve doğum merkezi olanaklarına göre bireyselleştirilmelidir. RhD-negatif gebelerde anti-D immünglobülin alır, uygun olgularda antenatal kortikosteroid ve fetal nöroproteksiyon amacıyla odacık kullanımı, koagülopatinin erken kayıtlılığı ve bilinen masif obstetrik hemoraji protokolünün aktifleştirilmesi yönetiminin önemli ekipmanlarıdır. Bu bölümde ikinci ve üçüncü trimester kanamalarının klinik değerlendirmesi, tanısal tanı ve güncel tedavi, obstetrik triyaj ve doğumhane pratiğine yönelik algoritmik bir terapiyle alınmıştır.

Anahtar Kelimeler: Antepartum kanama, plasenta previa, plasenta dekolmanı, vasa previa, uterin rüptür, obstetrik hemoraji.

Özet

Doğum sonu kanamaların çoğu doğumun hemen ardından görülür; ancak bir bölümü ilk 24 saatten sonra ortaya çıkar ve sekonder postpartum kanama olarak adlandırılır. Bu kanamalar çoğunlukla hasta taburcu olduktan sonra başladığından yalnızca doğum ekibini değil, acil servis hekimini de yakından ilgilendirir. Bu bölümde sekonder postpartum kanamaya güncel ve uygulanabilir bir yaklaşım sunulmaktadır. Önce tanım ve sınıflandırma ele alınmış; klasik kan kaybı eşikleri ile güncel kılavuz tanımı karşılaştırılmış ve birincil-ikincil kanama ayrımının yönetimi nasıl değiştirdiği açıklanmıştır. Epidemiyoloji başlığında sıklık ve bu orandaki değişkenliğin nedenleri tartışılmıştır. Etiyoloji bölümünde başlıca nedenler ayrı ayrı incelenmiştir: retansiyone plasental doku, endometrit ve puerperal sepsis, uterin subinvolüsyon ile seyrek fakat tehlikeli damarsal nedenler olan uterin arter psödoanevrizması ve arteriyovenöz malformasyon; nedenler öne çıkan özellikleri ve başlıca tanı araçlarıyla birlikte tablolaştırılmıştır. Klinik değerlendirme başlığında öykü, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve taburculuk sonrası acil başvuru ölçütleri sunulmuştur. Görüntüleme bölümünde transvajinal ultrasonografi ve renkli Dopplerin merkezi rolü vurgulanmış; damarsal bir neden varlığında körlemesine küretajdan kaçınılması gerektiği özellikle belirtilmiştir. Yönetim, basamaklı bir algoritma ve doz tablosuyla desteklenerek medikal tedavi (uterotonikler, antibiyotikler, traneksamik asit), girişimsel radyolojik tedavi (uterin arter embolizasyonu) ve cerrahi tedavi başlıkları altında ele alınmıştır. Ayrıca taburculuk sonrası izlem, hasta eğitimi ve multidisipliner yaklaşım aktarılmıştır. Erken tanı, doğru görüntüleme ve zamanında tedavi hem annenin yaşamını hem de doğurganlığını korur.

Anahtar Kelimeler: Postpartum kanama, Uterin atoni, Traneksamik asit, Uterin balon tamponad, Anne ölümleri, Masif transfüzyon

Özet

Postpartum hemoraji (PPH), dünya çapında maternal morbidite ve mortalitenin en önde gelen, ancak önlenebilir nedenlerinden biridir. Bu bölüm; PPH yönetimindeki geleneksel yaklaşımları modern obstetrik anestezi ve cerrahi kanıtlarla sentezleyerek, güncel uluslararası kılavuzlar (ACOG, RCOG, FIGO, WHO) ışığında kapsamlı bir klinik algoritma sunmaktadır. Kan kaybının görsel tahmininden kantitatif ölçümüne geçiş, erken tanının temelini oluşturur. Etkili bir PPH yönetimi; etiyolojiye yönelik "4T" prensibinin hızlıca değerlendirilmesini, profilaktik ve terapötik uterotoniklerin akılcı kullanımını ve kanamanın ilk 3 saati içerisinde traneksamik asit uygulamasını şart koşar. Farmakolojik müdahalelere yanıtsız olgularda en kritik paradigma değişimi, yüksek hacimli kristaloid infüzyonunun terk edilerek hasar kontrol resüsitasyonu stratejisine geçilmesidir. Masif Transfüzyon Protokollerinin erken aktivasyonu, ampirik dengeli transfüzyon (1:1:1) ve viskoelastik testler eşliğinde hedefe yönelik fibrinojen replasmanı, koagülopatinin önlenmesinde hayati öneme sahiptir. Tıbbi tedaviye dirençli tablolar zaman kaybedilmeksizin; intrauterin balon tamponad sistemleri, uterin kompresyon sütürleri, devaskülarizasyon teknikleri, ileri endovasküler müdahaleler ve nihai olarak peripartum histerektomi gibi basamaklı mekanik/cerrahi prosedürlerle yönetilmelidir. Sonuç olarak başarılı bir hemostaz; yalnızca medikal veya cerrahi müdahalelerle değil, kapalı çevrim iletişim stratejilerini kullanan multidisipliner bir kriz kaynak yönetimi ile mümkündür.

Anahtar Kelimeler: Postpartum hemoraji, hasar kontrol resüsitasyonu, masif transfüzyon protokolü, uterin balon tamponad, viskoelastik testler, obstetrik kanama yönetimi

Özet

Gebelikte hipertansif hastalıklar, tüm gebeliklerin yaklaşık %5–10’unu etkileyen, maternal ve perinatal morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Bu tablo içerisinde hipertansif aciller; sistolik kan basıncının ≥160 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥110 mmHg olduğu, akut hedef organ hasarı riski taşıyan ve acil tıbbi müdahale gerektiren persistan şiddetli hipertansiyon durumları olarak tanımlanır. Gebelikte hipertansiyonun patofizyolojisi temel olarak yetersiz trofoblastik invazyon (anormal plasentasyon) ve buna ikincil gelişen maternal sistemik endotel disfonksiyonu ile açıklanmaktadır. Kontrol altına alınamayan şiddetli hipertansiyon; eklampsi, Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu (PRES), intrakraniyal kanama, akut akciğer ödemi, akut böbrek hasarı, HELLP sendromu ve plasenta dekolmanı gibi hayati maternal komplikasyonlara yol açabileceği gibi; intrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR), fetal hipoksi ve prematürite gibi olumsuz fetal sonuçlara da neden olmaktadır. Hipertansif acillerin yönetiminde temel hedef, kan basıncını ilk 30–60 dakika içinde kademeli olarak güvenli aralığa (sistolik 140–150 mmHg, diyastolik 90–100 mmHg) indirmek ve uteroplasental perfüzyonu korumaktır. Bu amaçla birinci basamak tedavide IV labetalol, oral hızlı etkili nifedipin veya IV hidralazin tercih edilir. Eklampsi nöbetlerinin önlenmesi ve tedavisinde ise altın standart magnezyum sülfattır. Ayrıca, postpartum dönemdeki kan basıncı yükselmelerine ve yeni başlayan preeklampsiye karşı uyanık olunmalıdır. Yüksek riskli gebelerde 11–14. haftalarda başlanan düşük doz aspirin profilaksisi preeklampsi sıklığını azaltmada kritik rol oynar. Hipertansif acillerin başarılı yönetimi; erken tanı, etkin antihipertansif tedavi, nöbet profilaksisi ve multidisipliner yaklaşımla doğru zamanda verilen doğum kararına dayanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Gebelikte Hipertansiyon, Hipertansif Acil, Preeklampsi, Eklampsi, HELLP Sendromu

Özet

Obstetrik sepsis; gebelik, doğum, abortus veya postpartum dönemde enfeksiyona bağlı gelişen organ disfonksiyonu olarak tanımlanır ve postpartum kanama ile hipertansif hastalıklardan sonra küresel anne ölümlerinin yaklaşık %11'inden sorumlu, önlenebilir bir maternal ölüm nedenidir. Gebeliğe özgü kardiyovasküler, immünolojik ve solunumsal adaptasyonlar enfeksiyon bulgularını maskeleyerek tanıyı geciktirmekte; bu durum genç ve uzun süre kompanse kalan hastalarda dekompansasyonun ani ve hızlı seyretmesine yol açmaktadır. Sepsis-3 tanımı ve SIRS, SOFA, qSOFA gibi ölçütler gebe popülasyonda doğrulanmadığından, omSIRS, qSOFA-P ve MEOWS gibi obstetrik popülasyona uyarlanmış tarama ve erken uyarı araçlarına gereksinim duyulmaktadır. Bu bölümde maternal sepsis ve septik şokun tanımları, küresel ve ulusal epidemiyolojisi, maternal, obstetrik ve sosyoekonomik risk faktörleri, gebeliğe özgü patofizyolojik değişiklikler, güncel tanı kriterleri ve skorlama sistemleri ile "altın saat" kavramı temelinde yönetim ilkeleri güncel literatür doğrultusunda ele alınmıştır. Yönetimde kültür ve laktat örneklemesinin ardından gecikmesiz geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi, obstetrik popülasyona uyarlanmış ölçülü sıvı resüsitasyonu, erken norepinefrin desteği ve zamanında kaynak kontrolü vurgulanmaktadır. Prognoz akut dönemle sınırlı olmadığından, post-sepsis sendromu, yoğun bakım sonrası sendrom ve plasental disfonksiyon riski açısından taburculuk sonrası izlem yönetimin ayrılmaz bir parçası olarak planlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Maternal sepsis, Septik şok, Puerperal enfeksiyon, Organ disfonksiyonu, Maternal mortalite

Özet

Maternal kollaps, gebelikte ya da doğum sonrası erken dönemde ortaya çıkan, dolaşım ve solunum sisteminin ani bozulmasıyla seyreden ve anne ile bebek için hayatı tehdit eden bir acildir. Nedeni ilk anda çoğu zaman belirlenemediğinden, canlandırma ile etiyolojik araştırma eş zamanlı yürütülmelidir. Bu bölümde önce maternal kollapsın tanımı, epidemiyolojisi ve nedenleri ele alınmış; geri döndürülebilir nedenler "4H ve 4T" çerçevesinde, obstetrik nedenler ise ayrı bir tabloda sistematik biçimde sunulmuştur. Bölümün ana odağını, maternal kollapsın en ağır nedenlerinden biri olan amniyotik sıvı embolisi oluşturmaktadır. Bu tablonun bugün basit bir damar tıkanıklığı değil, anne bağışıklık sisteminin fetal antijenlere verdiği anormal bir yanıt olarak açıklandığı vurgulanmış; pulmoner vazokonstriksiyon, sağ ve sol kalp yetmezliği ile yaygın damar içi pıhtılaşmayla ilerleyen iki evreli patofizyolojisi ayrıntılandırılmıştır. Epidemiyolojik veriler sayısal olarak sunulmuş, risk etkenleri ve klinik bulgular aktarılmış; Clark ve arkadaşlarının önerdiği tanı ölçütleri tam metniyle tablolaştırılmıştır. Masif kanama, pulmoner emboli, anafilaksi, sepsis ve eklampsi ile ayırıcı tanı tartışılmıştır. Özgül bir tedavisi bulunmadığından yönetimin destekleyici, hızlı ve çok disiplinli olması gerektiği; oksijenlenmenin sağlanması, dolaşım desteği, sağ kalp yetmezliğinde sıvı yönetimi, pıhtılaşma bozukluğunun ve kanamanın agresif tedavisi ile dirençli olgularda vücut dışı membran oksijenasyonu (ECMO) seçeneği ele alınmıştır. Ayrıca masif kanama, tromboembolizm, eklampsi, sepsis, anafilaksi ve lokal anestezik sistemik toksisitesi gibi diğer kollaps nedenleri ile maternal resüsitasyonun obstetrik özellikleri —manuel sol uterin deviasyon ve zamanında perimortem sezaryen dâhil— aktarılmıştır. Ekip hazırlığı, kontrol listeleri ve açık iletişim, sonucu doğrudan etkileyen belirleyicilerdir.

Anahtar Kelimeler: Amniyotik sıvı embolisi, Maternal kollaps, Kardiyak arrest, Yaygın damar içi pıhtılaşma, Perimortem sezaryen, Maternal resüsitasyon

Özet

Gebelikte venöz tromboemboli, maternal mortalite ve morbiditenin en önemli ve büyük ölçüde önlenebilir nedenlerinden biri olup, gelişmiş ülkelerde anne ölümlerinin başlıca doğrudan nedenleri arasında yer almaktadır. Gebelik ve özellikle postpartum dönem, fizyolojik hiperkoagülabilite nedeniyle VTE riskinin belirgin olarak arttığı süreçlerdir. Bu nedenle tüm gebelerde ilk antenatal değerlendirmeden itibaren bireysel tromboemboli risk analizi yapılmalı, risk faktörleri gebelik boyunca ve doğum sonrasında düzenli olarak yeniden gözden geçirilmeli, yüksek riskli kadınlara gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde uygun danışmanlık verilmelidir.

Erken tanı ve zamanında başlanan antikoagülan tedavi, pulmoner emboli gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonların önlenmesinde kritik öneme sahiptir. Günümüzde düşük molekül ağırlıklı heparin, etkinliği ve maternal-fetal güvenlilik profili nedeniyle gebelikte tedavinin temelini oluştururken; tedavi planı tromboembolik olayın tipi, gebelik haftası, doğum planı ve eşlik eden klinik durumlar göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir. Ayrıca mekanik kalp kapağı, antifosfolipid sendromu ve kalıtsal trombofililer gibi özel hasta gruplarında multidisipliner yaklaşım ve güncel kılavuzlara dayalı yönetim, hem anne hem de fetüs açısından en iyi sonuçların elde edilmesinde temel rol oynamaktadır (ACOG, 2018; RCOG, 2015).

Anahtar Kelimeler: gebelikte venöz tromboemboli, antikoagülasyon, trombofiliye yaklaşım

Özet

Gebelikte meydana gelen fizyolojik ve metabolik değişiklikler, diyabetik ketoasidoz ve tiroid fırtınası gibi endokrin acillerin daha hızlı gelişmesine, daha atipik bulgularla seyretmesine ve tanıda gecikmeye neden olabilir. Diyabetik ketoasidoz; insülin yetersizliği, artmış karşı düzenleyici hormon yanıtı, keton üretimi ve metabolik asidozla karakterizedir. Gebelikte hızlanmış açlık metabolizması, fetoplasental glukoz tüketimi, artmış insülin direnci ve azalmış bikarbonat rezervi nedeniyle daha düşük glukoz düzeylerinde, hatta öglisemik biçimde ortaya çıkabilir. Tedavinin temelini dikkatli sıvı replasmanı, intravenöz insülin, potasyum yönetimi, ketozis ve asidozun yakın izlemi ile tetikleyici nedenin ortadan kaldırılması oluşturur. Tiroid fırtınası ise ağır tirotoksikoza eşlik eden hipertermi, belirgin taşikardi veya aritmi, nörolojik bozulma, gastrointestinal-hepatik disfonksiyon ve kardiyovasküler yetmezlikle seyreden klinik bir tablodur. Yönetimde organ desteği, beta-adrenerjik blokaj, antitiroid ilaç, uygun sırayla iyot, glukokortikoid tedavisi ve tetikleyici faktörlerin kontrolü uygulanır. Her iki durumda da fetal bozulma çoğunlukla maternal hipovolemi, asidoz, hipoksemi, hipertermi veya hemodinamik instabiliteye ikincildir. Bu nedenle öncelik maternal resüsitasyon ve stabilizasyondur; diyabetik ketoasidoz veya tiroid fırtınası tek başına acil doğum endikasyonu değildir. Başarılı yönetim, erken tanı, özgül tedavinin gecikmeden başlatılması, yakın maternal-fetal izlem ve kadın hastalıkları ve doğum, endokrinoloji, anesteziyoloji, yoğun bakım ve neonatoloji ekipleri arasındaki etkili multidisipliner iş birliğine bağlıdır.

Anahtar Kelimeler: Gebelik, diyabetik ketoasidoz, öglisemik ketoasidoz, tiroid fırtınası, maternal-fetal yönetim

Özet

Gebelikte akut karın; obstetrik, jinekolojik, cerrahi, ürolojik ve medikal birçok patolojiye bağlı gelişebilen, maternal ve fetal morbidite açısından önem taşıyan klinik bir tablodur. Gebeliğe bağlı anatomik ve fizyolojik değişiklikler semptom ve fizik muayene bulgularını değiştirebilmekte, laboratuvar sonuçlarının yorumlanmasını ve görüntüleme yöntemlerinin seçimini güçleştirebilmektedir. Değerlendirmede maternal stabilizasyon öncelikli olmalı; obstetrik ve obstetrik dışı nedenler eş zamanlı olarak araştırılmalıdır. Ultrasonografi ilk basamak görüntüleme yöntemi olup, gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilir. Cerrahi tedavi gerektiren durumlarda gebelik nedeniyle tanı ve tedavinin geciktirilmemesi önemlidir. Bu bölümde gebelikte akut karına sistematik yaklaşım, başlıca obstetrik ve obstetrik dışı nedenler, tanısal yöntemler ve temel tedavi prensipleri güncel bilgiler doğrultusunda ele alınmıştır.

Anahtar Kelimeler: GEBELİK, AKUT KARIN, CERRAHİ ACİLLER

Özet

Gebelikte travma, obstetrik dışı maternal ölüm nedenlerinin başında gelmekte ve anne ile fetüsün eş zamanlı değerlendirilmesini gerektiren önemli bir klinik durum oluşturmaktadır. Gebeliğe bağlı anatomik ve fizyolojik değişiklikler, yaralanma paternlerini ve klinik bulguların yorumlanmasını etkileyerek travma yönetimini güçleştirebilir. Gebe travma hastasına yaklaşımda temel öncelik maternal stabilizasyonun sağlanmasıdır. Hava yolu güvenliği, yeterli oksijenasyon, dolaşımın desteklenmesi ve kanama kontrolü standart travma ilkelerine göre yürütülmeli; gebelik, gerekli görüntüleme, cerrahi girişim veya transfüzyonun geciktirilmesine neden olmamalıdır. Yaklaşık 20. gebelik haftasından sonra aortokaval kompresyon manuel sol uterin deplasman veya uygun pozisyonlandırmayla azaltılmalıdır. Maternal stabilizasyonun ardından gebelik haftasına uygun fetal ve obstetrik değerlendirme başlatılmalı; viabl gebeliklerde fetal kalp hızı ve uterin aktivite izlenmelidir. Plasenta dekolmanı, fetomaternal kanama, preterm eylem ve membran rüptürü travmaya bağlı başlıca obstetrik komplikasyonlardır. Normal ultrasonografi plasenta dekolmanını, negatif E-FAST ise önemli intraabdominal yaralanmayı tek başına dışlamaz. Maternal kardiyak arrest durumunda resüsitatif doğum hazırlığı gecikmeden başlatılmalıdır. Başarılı yönetim; travma, obstetri, anestezi, yenidoğan, radyoloji ve kan bankasının koordineli çalışmasına, seri klinik değerlendirmeye ve hasta özelinde risk temelli karar verilmesine dayanır.

Anahtar Kelimeler: Gebelik, travma, maternal resüsitasyon, resüsitatif doğum.

Özet

PPROM, 37. haftadan önce, travay başlamadan membranların açılmasıdır; gebeliklerin %2–3'ünü, spontan preterm doğumların üçte birini oluşturur.

Risk faktörleri: Önceki PPROM/preterm doğum öyküsü, kısa serviks, vajinal kanama, alt genital enfeksiyonlar, invaziv girişimler (amniyosentez, serklaj), sigara, düşük VKİ, çoğul gebelik/polihidramniyoz.

Tanı: Steril spekulum muayenesi temel yöntemdir (vajinal tuşe kaçınılmalı). Sıvı gözlenmezse nitrazin/ferning; belirsiz olgularda IGFBP-1/PAMG-1 testleri. İntraamniyotik enfeksiyon tanısı: tek ölçümde ≥39°C ateş VEYA 38–38,9°C ateşe lökositoz/pürülan akıntı/fetal taşikardiden birinin eşlik etmesiyle konur (maternal/fetal taşikardi ve uterin hassasiyet artık tek başına tanı koydurucu değil).

Gestasyonel yaşa göre yönetim: 22. haftanın altında yönlendirici olmayan danışmanlık esastır; steroid, tokoliz, MgSO₄ ve antibiyoterapi rutin uygulanmaz. 22 0/7–23 6/7 haftada karar bireyselleştirilir, merkezin yenidoğan kapasitesine göre steroid ve MgSO₄ değerlendirilebilir. 24 0/7–33 6/7 hafta arası standart beklemeli yönetim dönemidir: hastane yatışı, tek kür antenatal steroid, 48 saatlik latent dönem antibiyoterapi,

Anahtar Kelimeler: reterm prematür membran rüptürü (PPROM), Antenatal kortikosteroid, Magnezyum sülfat nöroproteksiyonu, Koriyoamniyonit, Geç preterm doğum

Özet

Doğum salonunda gelişen obstetrik aciller, maternal ve fetal durumun dakikalar içinde ağırlaşabildiği, tanı ve tedavinin eş zamanlı yürütülmesini gerektiren klinik tablolardır. Bu yazıda omuz distosisi, umbilikal kord prolapsusu ve uterin rüptür; epidemiyoloji, patofizyoloji, risk faktörleri, klinik tanı, akut yönetim, komplikasyonlar ve doğum sonrası yaklaşım açısından güncel kanıtlar doğrultusunda ele alınmıştır. Omuz distosisinde temel hedef, aşırı baş-boyun traksiyonundan ve fundal basıdan kaçınarak fetal omuz kuşağını pelvisin uygun çapına yönlendirmek, biakromiyal çapı azaltmak veya posterior kolu doğurtmaktır. Yönetim; McRoberts manevrası, suprapubik bası, iç rotasyon manevraları ve posterior kolun doğurtulmasından, dirençli olgularda uygulanabilecek ileri kurtarma girişimlerine kadar basamaklandırılmıştır. Umbilikal kord prolapsusunda membran rüptürünü izleyen ani fetal bradikardi veya derin değişken deselerasyonlar önemli uyarı bulgularıdır. Prezentan kısmın manuel elevasyonu, maternal pozisyon değişikliği ve seçilmiş durumlarda mesane dolumu veya tokoliz, kord basısını geçici olarak azaltırken kesin doğum hazırlığı geciktirilmemelidir. Vajinal doğum hemen mümkün değilse acil sezaryen temel yaklaşımdır. Uterin rüptür ise skarlı veya skarsız uterusta gelişebilen, sıklıkla fetal kalp hızı anormalliğiyle başlayan ve maternal hemorajiyle seyreden yaşamı tehdit edici bir acildir. Maternal resüsitasyon, masif kanama yönetimi ve acil laparotomi eş zamanlı başlatılmalıdır. Maternal ve neonatal değerlendirme, aileyle açık iletişim ve gelecekteki gebeliklerin bireyselleştirilmiş biçimde planlanması da yönetimin önemli bileşenleridir. Bu aciller bütünüyle öngörülemese de standardize algoritmalar ve kurumsal hazırlık önlenebilir gecikmeleri ve uygulama hatalarını azaltabilir. Her üç tabloda da erken tanı, deneyimli ekip liderliği, kapalı döngü iletişim, yenidoğan desteği, eksiksiz dokümantasyon ve düzenli multidisipliner simülasyon eğitimi maternal ve neonatal sonuçların iyileştirilmesinde belirleyicidir.

Anahtar Kelimeler: Omuz distosisi; Umbilikal kord prolapsusu; Uterin rüptür; Obstetrik aciller; Doğum salonu yönetimi

Özet

Akut pelvik ağrı, kadın hastalarda acil servise başvurunun en sık nedenlerinden biridir ve genellikle yedi günden kısa süredir devam eden alt karın-pelvis ağrısı olarak tanımlanır. Bu tablo tek bir hastalığa değil; jinekolojik, obstetrik, ürolojik, gastrointestinal ve cerrahi kökenli çok sayıda nedene işaret edebildiğinden hekim için gerçek bir tanısal zorluk oluşturur. Bu bölümde akut pelvik ağrıya sistematik, basamaklı ve uygulanabilir bir yaklaşım sunulmaktadır. Önce tanım ve epidemiyolojik veriler ele alınmış; ardından ayırıcı tanı, jinekolojik ve jinekolojik olmayan nedenler başlıkları altında tablolarla özetlenmiştir. Klinik değerlendirme bölümünde ağrının başlangıç biçimi, adet döngüsüyle ilişkisi ve paterni ile fizik ve pelvik muayene bulgularının tanısal değeri tartışılmış, acil girişim gerektiren uyarıcı bulgular (kırmızı bayraklar) ayrı bir tabloda listelenmiştir. Tanısal yaklaşımda üreme çağındaki her kadında ilk adımın gebelik testi olduğu vurgulanmış; serum β-hCG düzeyinin ultrasonografi bulgularıyla birlikte yorumlanması, eşik değerin klinik anlamı ve seri ölçümlerin yeri açıklanmıştır. Jinekolojik nedenlerde transvajinal ultrasonografinin ilk görüntüleme yöntemi olduğu, Doppler bulgusunun normal olmasının over torsiyonunu dışlamadığı ve bilgisayarlı tomografi ile manyetik rezonansın hangi durumlarda gerektiği belirtilmiştir. Yönetim başlığında stabilizasyon ve analjezi ilkelerinin ardından ektopik gebelik, over torsiyonu, rüptüre hemorajik over kisti ve pelvik inflamatuar hastalık güncel kılavuzlar doğrultusunda, doz ve izlem ayrıntılarıyla ele alınmış; başlıca jinekolojik aciller karşılaştırmalı bir tabloda özetlenmiştir. Gebelik, adölesan dönem ve menopoz sonrası dönem gibi özel hasta gruplarına ayrı bir başlık ayrılmıştır. Erken tanı ve zamanında girişim, hem yaşamı hem de doğurganlığı korumada belirleyicidir.

Anahtar Kelimeler: Akut pelvik ağrı, Ektopik gebelik, Over torsiyonu, Pelvik inflamatuar hastalık, Transvajinal ultrasonografi, Jinekolojik aciller

Özet

OVER TORSİYONU VE ADNEKSİYEL ACİLLER

Zühre Melike ÖNCEBE

Boğazlıyan Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

ORCID: 0009-0003-1013-2963

Giriş

Over (adneksiyel) torsiyon, overin çoğu kez tuba uterinayı da içine alacak biçimde kendi vasküler pedikülü çevresinde kısmen ya da tamamen dönmesi sonucu adneksiyel kanlanmanın bozulmasıdır. Zamanında tanı ve tedavi sağlanmadığında bu dolaşım bozukluğu over ve/veya tubada geri dönüşsüz iskemi ile nekroza ilerleyebilir. Sonuçta adneks kaybı, artmış cerrahi morbidite ve özellikle üreme çağındaki hastalarda fertilite potansiyelinde azalma ortaya çıkabilir. Akut alt karın ya da pelvik ağrı ile başvuran kadınlarda bu tablo; rüptüre veya hemorajik over kisti, ektopik gebelik ve tubo-ovaryan apse gibi diğer adneksiyel acillerle hem klinik hem de görüntüleme yönünden benzerlik gösterebilir. Bu nedenle örtüşen tabloların sistematik biçimde ayrıştırılması, tanısal gecikmenin önlenmesi açısından önemlidir [1,2,3,4].

Adneksiyel torsiyon, jinekolojik aciller arasında sık karşılaşılan nedenlerden biri olup beşinci en sık jinekolojik acil olarak tanımlanır [1]. Gerçek sıklığın kesin biçimde ortaya konması kolay değildir; çünkü semptom ve bulgular özgül değildir, ameliyat öncesinde tanıyı tek başına doğrulayan bir test yoktur ve torsiyon şüphesiyle opere edilen bazı hastalarda başka pelvik patolojiler belirlenir. Tek merkezli bir acil servis çalışmasında reprodüktif çağdaki başvuruların %0,16' sında over torsiyonu saptanmış; karın ağrısı %95 ile en sık, bulantı-kusma ise %90 ile ikinci en sık yakınma olarak bildirilmiştir [2]. Bununla birlikte klinik prezentasyon ; yaş, torsiyonun derecesi, aralıklı seyir ve altta bulunan adneksiyel patolojiye göre değişebilir.

Tedavide hedef yalnız akut sorunun giderilmesi değildir; mümkün olduğunca over ve tuba fonksiyonunun korunması da temel amaçtır. Güncel yaklaşım, adneksin ameliyat sırasındaki rengine bakılmaksızın öncelikle laparoskopik detorsiyon ve organ koruyucu cerrahi uygulanmasını destekler. Bu bölümde patofizyoloji, epidemiyoloji, risk faktörleri, klinik ve laboratuvar bulguları, görüntüleme, ayırıcı tanı, cerrahi tedavi ve özel hasta gruplarındaki yönetim ele alınmaktadır. Ayrıca rüptüre/hemorajik over kisti, ektopik gebelik ve tubo-ovaryan apse başta olmak üzere önemli adneksiyel aciller karşılaştırmalı biçimde özetlenmektedir.

Tanım, Anatomi ve Patofizyoloji

Over torsiyonu, overin destek yapıları ve vasküler pedikülü etrafındaki rotasyonu sonucunda adneksiyel dolaşımın bozulmasıyla gelişir. Rotasyon yalnız overle sınırlı kalabileceği gibi fallop tüpünü de içerebilir ve bu durumda gerçek adneksiyel torsiyon söz konusudur. İzole tubal torsiyon ise daha seyrek görülür; hidrosalpinks, paratubal kist, geçirilmiş tubal ligasyon veya tubal hareketliliği artıran anatomik özelliklerle ilişkili olabilir.

Over; infundibulopelvik ligamentle pelvik yan duvara, utero-ovaryan ligamentle uterusa ve mezovaryum tutunur. Rotasyon çoğunlukla infundibulopelvik ve utero-ovaryan ligamentlerin oluşturduğu eksen çevresinde gerçekleşir. Bir adneksiyel kitlenin over ağırlığını artırması rotasyonu kolaylaştırırken, uzun ligamentler ve fazla hareketli adneksler kitle bulunmasa bile torsiyona yatkınlık oluşturabilir.

Pedikülün dönmesi önce düşük basınçlı venöz ve lenfatik dönüşü etkiler. Bunu interstisyel sıvı birikimi, venöz konjesyon ve over hacminde artış izler. Giderek artan ödem pedikül üzerindeki basıyı yükselterek süreci ağırlaştırır; ilerleyen evrede arteriyel perfüzyon da azalabilir ve hemorajik infarkt ile nekroz gelişebilir. Bununla birlikte over, hem over arterinden hem de uterin arterin ovaryan dalından kanlanır. Ayrıca torsiyon kısmi veya aralıklı olabilir. Bu nedenle arteriyel akım bir süre korunabilir ve Doppler'de normal akım görülmesi torsiyonu dışlamaz [1,3,5].

Doku hasarı üzerinde torsiyonun süresi ve derecesi etkili olsa da yalnız semptom süresine bakılarak intraoperatif canlılık güvenilir biçimde öngörülemez. Ağrının uzun zamandır sürmesi, adneksin mutlaka kaybedilmiş olduğu anlamına gelmez. Mor, siyah, ödemli ya da hemorajik görünen overlerde bile detorsiyon sonrasında perfüzyonun ve foliküler işlevin geri dönebildiği gösterilmiştir [1,6,7]. Bu nedenle yalnız makroskopik renk ve görünüm üzerinden ooforektomi kararı verilmemelidir.

Epidemiyoloji

Adneksiyel torsiyon tüm yaş gruplarında ortaya çıkabilse de en sık üreme çağında görülür. Olguların büyük bir bölümü benign adneksiyel kitlelerle birliktedir. Çocuk ve adölesanlarda ise erişkinlerden farklı olarak normal büyüklükte ya da kitle içermeyen overin torsiyonu daha sık izlenir; ACOG bu yaş grubunda olguların yaklaşık yarısında eşlik eden bir kist bulunmayabileceğini bildirmektedir [1].

Torsiyon sağ adnekste daha sık rapor edilmiştir. Sağ utero-ovaryan ligamentin nispeten uzun olması, sigmoid kolonun sol taraftaki hareketliliği sınırlaması ve sağ alt kadran ağrısının apandisit düşünülerek daha sık cerrahi değerlendirmeye alınması bu fark için öne sürülen açıklamalardır [3]. Bilateral torsiyon ender olmakla birlikte çocukluk çağında, ovaryan hiperstimülasyon sendromunda ve multifoliküler overlerde görülebilir. [25].

Gebelik, torsiyon gelişimini kolaylaştırabilen fizyolojik durumlardan biridir. Risk özellikle ilk trimesterde büyümüş korpus luteum ve yardımcı üreme uygulamalarından sonra oluşan multifoliküler overler nedeniyle belirginleşir. İlerleyen gebelik haftalarında büyüyen uterus adnekslerin konumunu değiştirerek ağrının yerini belirlemeyi zorlaştırabilir. Gebelik olgularının sistematik incelemelerinde torsiyonun en fazla ilk trimesterde görüldüğü, ancak sonraki trimesterlerde de ortaya çıkabildiği bildirilmiştir [8].

Risk Faktörleri

• Torsiyona zemin hazırlayan en önemli etken, overin kütlesini ve hareketliliğini artıran adneksiyel oluşumlardır. Torsiyonla birlikte görülen kitlelerin çoğu benign özellik taşır; fonksiyonel kistler, korpus luteum kistleri, matür kistik teratomlar ile seröz veya müsinöz kistadenomlar sık rastlanan örneklerdir. Malign kitlelerde çevre dokulara invazyon ve yapışıklık hareketliliği azaltabileceğinden torsiyon daha az görülür [29]. Bununla birlikte hiçbir yaş grubunda malignite olasılığı tamamen göz ardı edilmemelidir [1,4,21].

• Çapı 5 cm ve üzerinde olan adneksiyel kitleler ile over hacmini belirgin biçimde artıran benign kistler
• Kontrollü ovaryan stimülasyon, ovulasyon indüksiyonu ve ovaryan hiperstimülasyon sendromu
• Özellikle büyük korpus luteum kistinin eşlik ettiği ilk trimester gebelikleri
• Geçirilmiş torsiyon öyküsü ve rotasyona yatkın anatomik özellikler
• Uzun utero-ovaryan ligament, artmış adneksiyel hareketlilik ve çocukluk/adölesan dönem [18]
• Paratubal veya paraovaryan kistler, hidrosalpinks ve izole tubal torsiyona eşlik edebilen tubal patolojiler [28]
• Pelvik cerrahi sonrasında değişen anatomi ve bazı hastalarda gebelik dışında da görülebilen ligamentöz gevşeklik

Risk faktörlerinin hiçbiri bulunmasa bile torsiyon dışlanamaz. Özellikle çocuk ve adölesanlarda normal görünümlü overin torsiyonu akılda tutulmalıdır; ani tek taraflı ağrıya bulantı-kusmanın eşlik ettiği bir hastada ultrasonografide belirgin kitle görülmemesi klinik şüpheyi ortadan kaldırmamalıdır [1,24].

Klinik Bulgular

En sık başvuru yakınması, çoğu zaman aniden başlayan ve tek taraflı hissedilen alt abdominal ya da pelvik ağrıdır. Ağrı keskin, künt, kolik veya sürekli karakterde olabilir. Pedikülün zaman zaman dönüp yeniden gevşemesi, saatler ya da günler içinde tekrarlayan ağrı ataklarına yol açabilir. Daha önce benzer biçimde başlayıp kendiliğinden gerileyen atakların tariflenmesi aralıklı torsiyon açısından uyarıcı kabul edilmelidir [4,21].

Bulantı ve kusma tabloya sık eşlik eder ve çocuk hastalarda daha belirgin olabilir [1]. Erken dönemde ateş beklenen bir bulgu değildir; düşük dereceli ateş, lökositoz veya peritoneal irritasyon gelişmesi ilerlemiş iskemi, nekroz ya da enfeksiyöz başka bir tanıyı gündeme getirebilir [1,4,21]. Vajinal kanama torsiyonun karakteristik bir bulgusu değildir, ancak eşlik eden kist, gebelik veya hormonal değişikliklerle birlikte görülebilir.

Muayene bulguları hastadan hastaya değişir. Alt kadran ya da pelviste hassasiyet sık görülse de bazı olgularda oldukça hafif olabilir. Defans, rebound veya yaygın peritoneal irritasyon; ileri iskemi, hemoperiton ya da başka bir akut karın nedenini düşündürür [1,4,21].

Tanının gecikmesinde klinik belirtilerin özgül olmaması önemli rol oynar. Tek başına herhangi bir semptom veya muayene bulgusu torsiyonu doğrulamaz; aynı şekilde ağrının hafif olması ya da uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz [1,4,21]. Klinik olasılık; yaş, gebelik durumu, bilinen kitle öyküsü, ağrının niteliği ve görüntüleme sonuçlarının birlikte yorumlanmasıyla belirlenmelidir.

Laboratuvar Değerlendirmesi

Torsiyona özgü bir laboratuvar belirteci bulunmaz. Laboratuvar değerlendirmesi; gebeliğin belirlenmesi, kanama ve enfeksiyon olasılığının araştırılması, cerrahi hazırlığın tamamlanması ve ayırıcı tanıların gözden geçirilmesi amacıyla yapılır. Gebelik olasılığı bulunan hastalarda serum ya da idrar β-hCG testi istenmelidir [10,13,14]. Pozitif sonuç torsiyonu dışlamaz; gebelikte adneksiyel torsiyon gelişebileceği gibi ektopik ve heterotopik gebelik de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.[13,14].

Tam kan sayımında lökosit yüksekliği saptanabilir, ancak bu bulgu özgül değildir. Hemoglobin ölçümü özellikle hemorajik kist rüptürü, ektopik gebelik veya aktif intraperitoneal kanama düşünülen hastalarda önem taşır [13,14]. C-reaktif protein ve diğer inflamasyon belirteçleri ileri iskemi ya da enfeksiyon varlığında yükselebilir; normal düzeyler torsiyonu dışlamaz. Nötrofil/lenfosit oranı gibi indeksler araştırılmış olsa da bunların doğruluğu cerrahi karar vermeye yetecek düzeyde değildir [9].

İdrar incelemesi, üriner enfeksiyon ve üreter taşı ayırıcı tanısında katkı sağlayabilir. Yoğun kusması, dehidratasyonu veya cerrahi gereksinimi olan hastalarda elektrolitler ile böbrek ve karaciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir. Özellikle çocuk ve adölesanlarda solid ya da kompleks kitle saptanırsa seçilmiş tümör belirteçleri malignite riskinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir; ancak bu sonuçların beklenmesi acil cerrahiyi geciktirmemelidir [1,23].

Tanısal Görüntüleme

Ultrasonografi

Üreme çağında akut pelvik ağrı ile başvuran hastada ilk görüntüleme yöntemi ultrasonografidir; klinik gereksinime göre transvajinal ve transabdominal yaklaşımlar birlikte kullanılabilir [10]. Transvajinal inceleme adnekslerin ayrıntılı değerlendirilmesini sağlarken transabdominal yaklaşım; büyük kitlelerde, pelvisin üzerinde yerleşen overlerde, çocuklarda ve ileri gebelik haftalarında tamamlayıcıdır.

En sık bildirilen ultrasonografik işaretler; overde büyüme, stromal ödem, periferde dizilen foliküller, eşlik eden adneksiyel kitle, pelvik serbest sıvı, overin uterusa göre olağan dışı konumu ve torsiyone vasküler pediküldür [1,5,10,11]. Over boyutu tek başına özgül değildir; postmenarşal bir hastada çapın 5 cm'nin altında olması olasılığı azaltabilse de normal büyüklükte over torsiyonu mümkündür.

Stromadaki ödem, merkezi bölümün ekojen veya heterojen görünmesine ve foliküllerin çevreye itilmesine yol açabilir. Hemorajik infarkt geliştikçe stromal heterojenite artabilir; foliküler kanama ve kapsül kalınlaşması görülebilir. Pelvik serbest sıvı sık rastlanan, ancak torsiyona özgü olmayan bir bulgudur [5,11].

Vasküler pedikülün kesitsel ya da longitudinal görüntüde spiral biçimde izlenmesi girdap (whirlpool) bulgusu olarak tanımlanır. Sistematik derlemeler ve meta-analizler, girdap bulgusu ile azalmış ya da kaybolmuş Doppler akımının özgüllüğünün yüksek, duyarlılığının ise orta düzeyde olduğunu göstermiştir [5,11]. Bu nedenle pozitif bulgu tanıyı belirgin biçimde desteklerken negatif sonuç torsiyonu güvenilir şekilde dışlamaz.

Patofizyolojik süreçte venöz dolaşım arteriyel akımdan önce bozulduğu için erken evrede venöz sinyal azalabilir veya kaybolabilir. Daha ileri olgularda arteriyel akım da zayıflar ya da tamamen kaybolur. Bununla birlikte çift arteriyel beslenme, kısmi torsiyon ve aralıklı detorsiyon nedeniyle her iki akımın da korunması mümkündür. Özellikle klinik şüphenin yüksek olduğu hastada normal Doppler bulgusu cerrahi değerlendirmeye engel olmamalıdır [1,5].

Doppler değerlendirmesi yalnızca akımın bulunup bulunmadığına indirgenmemelidir. Etkilenen over karşı tarafla; vaskülarite, venöz dönüş, rezistans paterni, hacim ve stromal yapı bakımından karşılaştırılmalıdır. Yetersiz teknik, obezite, overin yüksek yerleşimi veya cihaz ayarları yalancı negatif sonuçlara yol açabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Ultrasonografi ile yeterli sonuca ulaşılamayan veya radyasyondan kaçınılması gereken seçilmiş hastalarda, özellikle gebelik ve çocukluk çağında, manyetik rezonans görüntüleme tamamlayıcı rol oynar. MRG'de büyümüş ödemli over, periferik foliküller, stromada T2 sinyal artışı, hemorajik odaklar, kalınlaşmış tuba, adneksiyel kitlenin orta hatta ya da uterus üzerine yer değiştirmesi ve torsiyone pedikül izlenebilir [12]. Acil olguların çoğunda kontrast gerekli değildir; gebelikte gadolinyum ancak belirgin yarar bekleniyorsa düşünülmelidir.

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi torsiyon şüphesinde öncelikli yöntem değildir. Bununla birlikte başka bir akut karın nedeni düşünülerek çekilen BT'de torsiyona ait bulgular fark edilebilir. Over büyümesi, periferik foliküller, stromal ödem, uterusa doğru deviasyon, tubal kalınlaşma, azalmış kontrastlanma, adneksiyel kitle, pelvik sıvı ve torsiyone pedikül bunlar arasındadır [11]. BT; apandisit, divertikülit, üreter taşı ve gastrointestinal hastalıkların ayırıcı tanısında yararlıdır. Torsiyon olasılığı belirdiğinde jinekolojik değerlendirme ertelenmemelidir.

Tanısal Yaklaşım ve Klinik Karar Verme

Tanı, tek başına herhangi bir muayene, laboratuvar ya da görüntüleme bulgusuyla kesinleştirilemez. Çoğu olguda kesinlik, cerrahi eksplorasyon sırasında adneksin vasküler pedikülü çevresinde döndüğünün görülmesiyle sağlanır. Bu nedenle test sonuçları ayrı ayrı pozitif veya negatif biçimde ele alınmamalı, tüm klinik veriler birlikte değerlendirilmelidir [1,16,21,22].

Akut pelvik ağrıda önce hemodinamik durum değerlendirilir. Hipotansiyon, taşikardi, senkop, belirgin peritoneal bulgular veya ciddi hemoglobin düşüşü varsa rüptüre ektopik gebelik ve aktif intraperitoneal kanama öncelikli olarak ele alınmalıdır. Stabil hastalarda gebelik testi, ultrasonografi ve temel laboratuvar incelemeleri eş zamanlı yürütülmelidir [10,13,14].

Pelvik ağrıya adneksiyel kitlenin eşlik ettiği ve ultrasonografik işaretlerin destekleyici olduğu hastalarda torsiyon olasılığı yüksektir. Bununla birlikte ektopik gebelik, apandisit veya tubo-ovaryan apsenin tamamen dışlanmasını beklemek uygun değildir; bu tablolar birbiriyle örtüşebilir ve gecikme over kaybına yol açabilir. Klinik şüphe güçlü ise ileri görüntüleme uğruna cerrahi değerlendirme ertelenmemelidir [1,16,21].

Laparoskopide torsiyon saptanmama olasılığı, gerekli girişimden kaçınmak için gerekçe değildir. ACOG, adölesanlarda torsiyon şüphesiyle yapılan laparoskopilerin yaklaşık yarısında torsiyon görülmese de hastaların çoğunda başka bir jinekolojik patolojinin tanınıp tedavi edilebildiğini belirtmektedir [1]. Karar her hastanın özelliklerine ve merkezin olanaklarına göre verilmelidir.

Ayırıcı Tanı

Rüptüre veya Hemorajik Over Kisti

Fonksiyonel kistler ovulasyon sırasında veya luteal fazda kanayabilir ve rüptüre olabilir. Ağrı çoğu kez ani, keskin ve tek taraflıdır; siklus ortasında ya da cinsel ilişki sonrasında başlayabilir [4,21]. Hemoperitonun derecesine bağlı olarak omuza vuran ağrı, baş dönmesi, senkop ve hemodinamik bozulma görülebilir. Eşlik eden gebeliği ve ektopik gebelik olasılığını değerlendirmek için β-hCG ölçülmelidir.

Hemorajik kist ultrasonografide retiküler eko paterni, retrakte pıhtı, sıvı-sıvı seviyesi, çevresel vaskülarite ve pelvik serbest sıvı ile izlenebilir [4,21]. Stabil hastaların büyük bölümü analjezi, klinik gözlem ve gerektiğinde seri hemoglobin ölçümleriyle konservatif biçimde izlenebilir. Hemodinamik instabilite veya malignite şüphesi cerrahi değerlendirme gerektirir [4,21,23].

Ektopik Gebelik

Üreme çağında akut pelvik ağrı ile başvuran her hastada ektopik gebelik erken dönemde dışlanması gereken yaşamı tehdit edici bir tanıdır. β-hCG pozitifliği torsiyon ihtimalini ortadan kaldırmaz; gebeliğin yeri belirlenene kadar ektopik gebelik olasılığı sürer. Seri β-hCG değerlerinde beklenenden düşük yükselme, plato veya düşüş anormal gebeliği düşündürür, ancak lokalizasyonu tek başına göstermez. Transvajinal ultrasonografide intrauterin gebelik kesesinin izlenmemesi, adneksiyel kitle ve pelvik serbest sıvı birlikteliği ektopik gebelik şüphesini artırır [13,14].

Rüptür bulguları, ciddi intraabdominal kanama veya hemodinamik instabilite varsa acil cerrahi gerekir. Stabil hastalarda bekleme, metotreksat veya cerrahi seçenekleri; β-hCG düzeyi ve seyri, kitle boyutu, fetal kardiyak aktivite, tedaviye uyum, kontrendikasyonlar ve fertilite isteği dikkate alınarak seçilir [13,14].

Tubo-ovaryan Apse ve Pelvik İnflamatuvar Hastalık

Tubo-ovaryan apse çoğunlukla torsiyona göre daha yavaş gelişen alt karın ağrısı, ateş, vajinal akıntı, servikal hareket hassasiyeti ve iki taraflı adneksiyel hassasiyetle seyreder. Ancak ateş her zaman bulunmayabilir ve büyük kompleks apseler tek taraflı torsiyon görünümü oluşturabilir. Ultrasonografide kalın duvarlı, multiloküle kompleks kitle, iç debris, çevresel hiperemi ve pelvik serbest sıvı görülebilir [15].

Klinik tablo uygun olduğunda geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine gecikmeden başlanmalıdır. Tubo-ovaryan apse varlığı, gebelik, ağır klinik durum, oral tedaviye uyumsuzluk veya cerrahi acillerin dışlanamaması hastaneye yatış gerekçesidir. Medikal tedaviye yanıt alınmazsa görüntüleme eşliğinde drenaj ya da cerrahi düşünülebilir; rüptür, sepsis ve yaygın peritonit halinde acil cerrahi uygulanmalıdır [15].

Jinekolojik Olmayan Akut Karın Nedenleri

Apandisit, üreter koliği, divertikülit, gastroenterit, inflamatuvar bağırsak hastalıkları ve mezenterik patolojiler torsiyona benzer bulgularla ortaya çıkabilir. Sağ alt kadran ağrısında apandisit ve torsiyon birlikte değerlendirilmelidir. İdrarda mikroskopik hematüri üreter taşını destekleyebilse de tanı koydurucu değildir. Belirsiz olgularda multidisipliner değerlendirme ve uygun kesitsel görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmalıdır [4,21].

Tablo 1. Başlıca Adneksiyel Acillerin Karşılaştırılması

Durum

Ağrı ve Klinik

β-hCG

Başlıca USG Bulguları

İlk Yaklaşım

Over torsiyonu

Ani veya aralıklı, sıklıkla tek taraflı; bulantı-kusma sık

Çoğunlukla negatif; gebelikte pozitif olabilir

Büyümüş ödemli over, periferik foliküller, girdap bulgusu; Doppler akımı normal olabilir

Yüksek klinik şüphede gecikmeden laparoskopik değerlendirme; detorsiyon ± kistektomi

Rüptüre/hemorajik kist

Ani, keskin; ovulasyon veya koitus sonrası olabilir

Eşlik eden gebeliğe göre

Retiküler internal eko, retrakte pıhtı, sıvı-sıvı düzeyi, serbest sıvı

Stabilse izlem ve analjezi; aktif kanama/instabilitede cerrahi

Ektopik gebelik

Değişken; rüptürde ani şiddetli ağrı, senkop

Pozitif, dinamikleri anormal olabilir

İntrauterin gebelik kesesinin izlenmemesi, adneksiyel kitle, pelvik serbest sıvı

Stabil uygun olguda beklenti/metotreksat; rüptür veya instabilitede acil cerrahi

Tubo-ovaryan apse

Genellikle kademeli; ateş, akıntı ve bilateral hassasiyet olabilir

Gebelik yoksa negatif

Kalın duvarlı multiloküle kompleks kitle, debris, hiperemi

Geniş spektrumlu antibiyotik ± drenaj; rüptür/sepsiste cerrahi

Tabloda sunulan bulgu ve öneriler, ilgili bölümlerde belirtilen kaynaklara dayanmaktadır: over torsiyonu [1,5,10,11,16,21], hemorajik kist [4,21], ektopik gebelik [13,14] ve tubo-ovaryan apse [15].

Tedavi: Cerrahi Değerlendirme ve Yönetim

Adneksiyel torsiyonun tedavisi cerrahidir. Hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopi, tanı ve tedaviyi aynı girişimde sağlaması nedeniyle tercih edilir. Laparotomi; belirgin instabilite, ileri gebelikte teknik güçlük, çok büyük kitle, yüksek malignite şüphesi veya laparoskopik olanakların bulunmaması gibi seçilmiş durumlarda gerekli olabilir [1,16,21].

Cerrahi Hazırlık

Ameliyat öncesinde damar yolu açılmalı, analjezi ve sıvı tedavisi başlanmalı; gerekli laboratuvarlar, kan grubu ve ihtiyaç halinde kan ürünü hazırlığı tamamlanmalıdır. Antibiyotik profilaksisi yapılacak girişimin türü ve eşlik eden klinik bulgular doğrultusunda planlanır. Üreme çağındaki hastaya

fertilite koruyucu seçenekler, gerekli durumda kistektomi ve ooferektomi bilgilendirilmiş onam sırasında açıklanmalıdır [1,16].

Laparoskopik Eksplorasyon ve Detorsiyon

Eksplorasyon sırasında pelvis düzenli bir sırayla incelenmeli; her iki over ve tuba, uterus, apendiks ve görülebilen diğer abdominal yapılar değerlendirilmelidir. Torsiyone adneks atravmatik aletlerle nazikçe tutulmalı ve rotasyonun ters yönünde yavaş, kontrollü biçimde açılmalıdır. İleri derecede ödemli ve frajil overde dokuyu doğrudan sıkıştırmaktan kaçınılmalı; manipülasyon mümkün olduğunca çevredeki ligamentöz yapılar üzerinden yapılmalıdır [1,16,21].

Detorsiyondan hemen sonra rengin düzelmemesi işlemin başarısız olduğu anlamına gelmez; venöz konjesyonun gerilemesi ve dolaşımın yeniden düzenlenmesi zaman alabilir. Mor-siyah, ödemli ya da nekrotik görünümlü over yalnız bu görünüm nedeniyle çıkarılmamalıdır. Retrospektif bir çalışmada intraoperatif olarak nekrotik kabul edilip çıkarılan 31 overin yalnız beşinde (%16) histopatolojik nekroz doğrulanmış, diğer örneklerde hemoraji, konjesyon veya normal doku saptanmıştır [26]. Bu sonuç, makroskopik rengin canlılığı güvenilir biçimde göstermediğini destekler. Takip ultrasonografilerinde folikül gelişiminin sürdüğü de bildirilmiştir. Özellikle çocuk ve adölesanlarda güncel kılavuzlar overin korunmasını önermektedir [1,16].

Kistektomi ve Kitle Yönetimi

Benign görünümlü bir kist veya kitle torsiyona eşlik ediyorsa kistektomi aynı ameliyatta yapılabilir. Ancak torsiyone overin ileri derecede ödemli, hemorajik ve frajil olması halinde kistektomi kanamayı ve sağlam over dokusu kaybını artırabilir. Böyle durumlarda yalnız detorsiyon uygulanması, seçilmiş büyük kistlerde insizyon ve drenaj yapılması veya özellikle adölesanlarda 6–12 hafta sonra ultrasonografik kontrol ve gerekirse gecikmiş kistektomi planlanması seçenekler arasındadır [1]. Yaklaşım; yaş, kitle morfolojisi, malignite olasılığı, nüks riski ve cerrahın deneyimi dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir [23].

Dermoid kist gibi kalıcı benign lezyonlarda kistektomi, yeniden torsiyon gelişme olasılığını azaltabilir. Solid komponent, papiller çıkıntı veya düzensiz vaskülarite gibi malignite şüphesi oluşturan bulgular varsa onkolojik cerrahi ilkelerine uyulmalı ve olanak bulunuyorsa jinekolojik onkoloji görüşü alınmalıdır [23].

Ooforektomi Endikasyonları

Ooforektomi kararı yalnızca adneksin rengi veya görünümü temel alınarak verilmemelidir. Malignite şüphesi, kontrol edilemeyen kanama, anatomik bütünlüğünü yitirmiş ve parçalanmış over dokusu ya da organın teknik olarak korunamadığı durumlarda ooforektomi gerekebilir. ACOG, torsiyone overin çıkarılmasının kaçınılmaz olduğu koşullarda rezeke edilmesini önermektedir [1].

Geçmişte detorsiyon sonrasında tromboemboli gelişebileceği düşünülmüş olsa da güncel veriler bu kaygıyı desteklememektedir. Over koruyucu cerrahinin postoperatif komplikasyonları artırmadığı ve fonksiyonun devamına katkı sağladığı gösterilmiştir [7,17]. Bu nedenle detorsiyon sonrası rutin ya da profilaktik ooforektomi güncel yaklaşımda yer almaz.

Ooforopeksi

Ooforopeksi, utero-ovaryan ligamentin kısaltılması veya overin uterusa, uterosakral ligamana ya da pelvik yan duvara sabitlenmesi yoluyla adneksiyel hareketliliği azaltmayı amaçlar. İlk torsiyon atağından sonra rutin uygulanmasını destekleyen kanıt yeterli değildir. Buna karşılık tekrarlayan torsiyon, belirgin uzun ligament, karşı overin kaybı veya bilateral/asenkron torsiyon riski bulunan seçilmiş hastalarda düşünülebilir [18,21,25].

Ooforopeksi yapılmış hastalarda da nüks tamamen önlenemez [18]. Bu nedenle uygulanacak teknik, hastanın yaşı ve klinik durumu gözetilerek seçilmelidir.

İzole Tubal Torsiyon

İzole tubal torsiyon seyrek görülür ve ameliyat öncesi tanısı zordur. Hidrosalpinks, paratubal kist veya tubal ligasyon öyküsü eşlik edebilir [28]. Tuba canlılığını koruyorsa detorsiyon ile birlikte eşlik eden kistin çıkarılması düşünülebilir. Belirgin nekroz, kontrol altına alınamayan kanama ya da ciddi tubal hasar varlığında salpenjektomi gerekebilir [28]. Overin normal görünmesi tubal torsiyonu dışlamaz; tuba tüm uzunluğu boyunca dikkatle incelenmelidir.

Postoperatif İzlem ve Uzun Dönem Sonuçlar

Organ koruyucu cerrahiden sonra ağrının gerilemesi, genel klinik iyileşme ve cerrahi komplikasyonlar izlenmelidir. Kistektomi yapılmayan veya kalıcı kitle bulunan hastalarda çoğunlukla 6–12 hafta içinde ultrasonografik kontrol düşünülebilir [1]. Kontrolde over hacmi ve foliküler aktivite ile kistin gerileyip gerilemediği ve karşı overin durumu değerlendirilir.

Detorsiyon sonrasında folikül gelişimi ile ovulatuvar fonksiyonun yeniden kazanılabildiği farklı serilerde gösterilmiştir. Anti-Müllerian hormon düzeylerini inceleyen çalışmalar da over koruyucu cerrahinin fonksiyonun sürmesine katkıda bulunduğunu destekler [7]. Bununla birlikte kısa dönem ultrasonografik değişiklikler, tek bir overin uzun vadeli fertilite kapasitesini kesin biçimde göstermez.

Hastaya nüksü düşündürebilecek belirtiler açıklanmalı ve yeniden tek taraflı ağrı, bulantı veya kusma gelişirse gecikmeden başvurması istenmelidir. Kalıcı benign kitle, ovulasyon indüksiyonu veya anatomik yatkınlık varsa takip planı kişiye özel oluşturulmalıdır. Hormonal baskılamanın tüm hastalarda nüksü önlediğine ilişkin yeterli kanıt yoktur; ancak tekrarlayan fonksiyonel kistleri bulunan seçilmiş hastalarda ovulasyon baskılanması düşünülebilir [23].

Özel Popülasyonlarda Yönetim

Gebelik

Gebelikte adneksiyel torsiyon en fazla ilk trimesterde görülür. Yardımcı üreme teknikleri, büyük korpus luteum kistleri ve multifoliküler overler riski yükseltir. Yakınmalar hiperemezis, düşük tehdidi, ektopik gebelik, apandisit, üriner sistem hastalıkları veya gebeliğe bağlı olağan semptomlarla karışabilir [8]. İlk görüntüleme yöntemi ultrasonografidir; sonuçların belirsiz kaldığı hastalarda kontrastsız MRG kullanılabilir [8,12].

Cerrahi endikasyonlar gebe olmayan hastalardaki temel ilkelerle aynıdır ve güçlü klinik şüphede girişim ertelenmemelidir. Gerektiğinde laparoskopi gebeliğin her trimesterinde uygulanabilir. Portların yeri uterusun büyüklüğüne göre uyarlanmalı, açık giriş veya görüntüleme eşliğinde güvenli giriş yöntemleri seçilmelidir. Maternal oksijenasyon ve dolaşım korunmalı; ileri gebelikte aortokaval basıyı azaltan pozisyon tercih edilmelidir [19,20].

Fetüsün viabilite sınırında veya üzerinde olduğu gebeliklerde fetal kalp hızı ameliyat öncesinde ve sonrasında değerlendirilmelidir. Profilaktik tokoliz rutin olarak önerilmez; kontraksiyon ya da preterm eylem bulgusu gelişirse obstetrik endikasyona göre uygulanır. Erken gebelikte korpus luteumun çıkarılması zorunlu hale gelirse, plasental progesteron üretiminin henüz yeterli olmadığı haftalarda progesteron desteği gündeme alınabilir [8].

Çocukluk ve Adölesan Dönem

Çocuk ve adölesanlarda normal görünümlü overin torsiyonu erişkinlere kıyasla daha sık izlenir. Aniden başlayan, aralıklı karın ağrısı ile kusma tipik olsa da sağlık kuruluşuna başvuru gecikebilir. İlk görüntüleme yöntemi transabdominal ultrasonografidir ve normal Doppler akımı torsiyonu dışlamaz [1]. Büyük ya da kompleks kitlelerde yaşa uygun tümör belirteçleri değerlendirilebilir; ancak bu incelemeler cerrahi girişimi geciktirmemelidir.

Bu yaş grubunda öncelik gelecekteki endokrin ve üreme fonksiyonunun korunmasıdır. Minimal invaziv detorsiyon uygulanmalı ve over görünümü kötü olsa bile mümkün olduğunca korunmalıdır. İleri ödemli overde kistektomi daha sonraya bırakılabilir. Port çapı, yerleşimi ve pnömoperitoneum basıncı çocuğun vücut yapısına göre ayarlanmalı; mümkün olduğunda pediatrik/adölesan jinekoloji deneyimi bulunan bir ekip sürece katılmalıdır [1,16].

Postmenopozal Hastalar

Postmenopozal dönemde torsiyon daha seyrek izlenir. Bu hastalarda malignite olasılığı üreme çağındakilere göre daha yüksek olabilir; ancak yayımlanan oranlar çalışmalar arasında farklılık göstermektedir [16,27]. Cerrahi plan; kitle morfolojisi, tümör belirteçleri, eşlik eden hastalıklar ve malignite riski birlikte değerlendirilerek oluşturulmalıdır. Fertilite koruma önceliği bulunmasa da gereksiz geniş cerrahiden kaçınılmalı ve onkolojik ilkeler gözetilmelidir [27].

Yardımcı Üreme Teknikleri ve Ovaryan Hiperstimülasyon

Ovulasyon indüksiyonu ve ovaryan hiperstimülasyon sendromunda overler büyür, multifoliküler hale gelir ve hareketlilikleri artar; bu durum tek ya da iki taraflı torsiyona zemin hazırlayabilir [4,8,21]. Pelvik serbest sıvı, abdominal distansiyon ve ağrının hiperstimülasyona bağlanması tanının gözden kaçmasına yol açabilir. Yeni gelişen belirgin tek taraflı ağrı, kusma veya overler arasında belirgin morfolojik asimetri torsiyon şüphesini yükseltmelidir [4,21]. Frajil over dokusuna ek hasar vermemek amacıyla cerrahide öncelik nazik detorsiyondur [1].

Klinik Uygulamada Sık Yapılan Hatalar

• Arteriyel Doppler akımının normal olmasını torsiyonu dışlayan kesin bir işaret saymak.
• Ağrının günlerdir devam etmesini overin artık korunamayacağı biçiminde yorumlamak.
• Mor-siyah veya ileri ödemli görünen overi detorsiyon uygulanmadan çıkarmak.
• Gebelik testi istememek ya da β-hCG pozitif olduğunda torsiyon ihtimalini göz ardı etmek.
• Çocuk ve adölesanlarda ultrasonografide kitle saptanmadığı için torsiyon olasılığını dışlamak.
• Klinik şüphe yüksekken ek laboratuvar veya görüntüleme sonuçlarını bekleyerek cerrahi değerlendirmeyi geciktirmek.
• Ödemli ve frajil overde zorlayıcı kistektomi uygulayarak sağlam dokunun kaybını artırmak.
• Hemorajik kist, tubo-ovaryan apse veya apandisit gibi alternatif ya da eş zamanlı tabloları değerlendirmemek.

Pratik Yönetim Özeti

• Önce hemodinamik durum belirlenmeli; instabil hastada kanama ve rüptüre ektopik gebelik hızla değerlendirilmelidir.
• Gebelik olasılığı bulunan her hastada β-hCG ölçülmelidir.
• İlk basamakta transvajinal, gerekli durumlarda transabdominal ultrasonografi uygulanmalıdır.
• Büyümüş ödemli over, periferik foliküller ve girdap bulgusu tanıyı destekler; normal Doppler akımı torsiyonu dışlamaz.
• Klinik şüphe güçlü olduğunda ileri görüntüleme amacıyla cerrahi eksplorasyon ertelenmemelidir.
• Laparoskopide temel hedef nazik detorsiyon ve adneksin korunması olmalıdır.
• Mor-siyah makroskopik görünüm tek başına ooforektomi gerekçesi sayılmamalıdır.
• Kistektominin zamanı; overin frajilitesi, kitle morfolojisi ve malignite riski dikkate alınarak belirlenmelidir.
• Tekrarlayan torsiyonlarda seçilmiş hastalar için ooforopeksi seçeneği değerlendirilmelidir.
• Takipte foliküler aktivite ve kalıcı kitle ultrasonografiyle izlenmeli, hasta nüks belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir.

Sonuç

Adneksiyel torsiyon, akut pelvik ağrı ile başvuran hastalarda hızlı ve düzenli değerlendirme gerektiren zaman duyarlı bir jinekolojik acildir. Klinik belirtilerin özgül olmaması ve ameliyat öncesi tanıyı kesinleştiren tek bir ölçütün bulunmaması nedeniyle karar süreci klinik şüpheye dayanır. Hemodinamik durumun değerlendirilmesi, β-hCG ölçümü ve ultrasonografi temel basamaklardır; buna karşın normal ya da belirsiz görüntüleme sonuçları torsiyonu dışlamaz.

Şüphe güçlü olduğunda cerrahi değerlendirme geciktirilmemeli; laparoskopik detorsiyon ile over ve tuba koruyucu yaklaşım önceliklendirilmelidir. Adneksin iskemik görünümlü olması tek başına ooforektomi için yeterli değildir. Eşlik eden kistin yönetimi, ooforopeksi gereksinimi ve izlem planı; hastanın yaşı, fertilite beklentisi, kitle özellikleri ve nüks riski doğrultusunda kişiselleştirilmelidir. Başarılı yönetim; erken klinik şüphe, gereksiz gecikmeden kaçınma ve organ koruyucu cerrahi anlayışının birlikte uygulanmasına dayanır.

Kaynaklar

1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Adolescent Health Care. Adnexal torsion in adolescents: ACOG Committee Opinion No. 783. Obstet Gynecol. 2019;134(2):e56-e63.

2. Tabbara F, Hariri M, Hitti E. Ovarian torsion: a retrospective case series at a tertiary care center emergency department. PLoS One. 2024;19(3):e0297690. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0297690

3. Aiob A, Ben Shushan Marom S, Gumin D, Lowenstein L, Sharon A. Identifying reliable predictors of ovarian torsion in acute gynecological presentations: a retrospective case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025;313:114627.

4. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;150(1):8-12.

5. Garde I, Paredes C, Ventura L, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound signs for detecting adnexal torsion: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023;61(3):310-324.

6. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3):459-463.

7. Choi E, Kim HI, Seo SK, Cho SH, Choi YS, Lee BS, Yun BH. Postoperative outcomes of ovarian preserving surgery in premenopausal women with adnexal torsion. Obstet Gynecol Sci. 2023;66(6):562-571. https://doi.org/10.5468/ogs.23071

8. Didar H, Najafiarab H, Keyvanfar A, et al. Adnexal torsion in pregnancy: a systematic review of case reports and case series. Am J Emerg Med. 2023;65:43-52.

9. Khanzadeh S, Tahernia H, Hernandez J, et al. Predictive role of neutrophil to lymphocyte ratio in adnexal torsion: a systematic review and meta-analysis. Mediators Inflamm. 2022;2022:9680591. https://doi.org/10.1155/2022/9680591

10. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. 2023.

11. Wattar B, Rimmer M, Rogozinska E, et al. Accuracy of imaging modalities for adnexal torsion: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2021;128(1):37-44. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16371

12. Gomes MM, Cavalcanti LS, Reis RL, et al. Twist and shout: magnetic resonance imaging findings in ovarian torsion. Radiol Bras. 2019;52(6):397-402.

13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal ectopic pregnancy: ACOG Practice Bulletin No. 193. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91-e103.

14. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Green-top Guideline No. 21. London: RCOG; 2016.

15. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.

16. Kives S, Gascon S, Dubuc E, Van Eyk N. No. 341-Diagnosis and management of adnexal torsion in children, adolescents, and adults. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(2):82-90.

17. Mandelbaum RS, Smith MB, Violette CJ, et al. Conservative surgery for ovarian torsion in young women: perioperative complications and national trends. BJOG. 2020;127(8):957-965.

18. Poonai N, Poonai C, Lim R, Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. Can J Surg. 2013;56(2):103-108.

19. Kumar SS, Collings AT, Wunker C, et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc. 2024;38(6):2947-2963.

20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nonobstetric surgery during pregnancy: Committee Opinion No. 775. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e285-e286.

21. Sasaki KJ, Miller CE. Adnexal torsion: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(2):196-202.

22. Sakın Ö, Angın AD, Çıkman MS, editörler. Obstetrik ve Jinekolojik Aciller. 1. baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık; 2019.

23. American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation and management of adnexal masses: Practice Bulletin No. 174. Obstet Gynecol. 2016;128(5):e210-e226.

24. Wang JH, Wu DH, Jin H, Wu YZ. Predominant etiology of adnexal torsion and ovarian outcome after detorsion in premenarchal girls. Eur J Pediatr Surg. 2010;20(5):298-301.

25. Ozcan C, Celik A, Ozok G, et al. Adnexal torsion in children may have a catastrophic sequel: asynchronous bilateral torsion. J Pediatr Surg. 2005;40(10):1617-1620.

26. Novoa M, Friedman J, Mayrink M. Ovarian torsion: can we save the ovary? Arch Gynecol Obstet. 2021;304(1):191-195. https://doi.org/10.1007/s00404-021-06008-8

27. Ganer Herman H, Shalev A, Ginath S, et al. Clinical characteristics and the risk for malignancy in postmenopausal women with adnexal torsion. Maturitas. 2015;81(1):57-61. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.02.261

28. Casey RK, Damle LF, Gomez-Lobo V. Isolated fallopian tube torsion in pediatric and adolescent females: a retrospective review of 15 cases at a single institution. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(3):189-192. https://doi.org/10.1016/j.jpag.2013.02.010

29. Sommerville M, Grimes DA, Campbell K. Ovarian neoplasms and the risks of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(2):577-578.

Anahtar Kelimeler: OVER TORSİYONU ADNEKSİYEL TORSİYON PELVİK AĞRI EKTOPİK GEBELİK OVER DETORSİYON

Özet

Rüptüre over kisti, üreme çağındaki kadınlarda akut pelvik ağrı ve spontan hemoperitoneumun en önemli jinekolojik nedenlerinden biridir. Klinik tablo, sınırlı intraperitoneal kanamadan hipovolemik şoka kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. Bu nedenle erken tanı, doğru ayırıcı tanı ve uygun tedavi yaklaşımı hasta prognozu açısından kritik öneme sahiptir.

Bu bölümde rüptüre over kistlerinin tanımı, epidemiyolojisi, sınıflandırılması ve patofizyolojisi güncel literatür ışığında ele alınmıştır. Hemorajik korpus luteum kistleri başta olmak üzere rüptüre neden olabilen over kistleri, kanama risk faktörleri ve hemoperitoneum gelişim mekanizmaları ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Tanısal yaklaşım kapsamında laboratuvar incelemeleri, transvajinal ultrasonografi, Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemenin yeri ile ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken klinik durumlar özetlenmiştir. Ayrıca hemoperitoneumun şiddetinin değerlendirilmesinde kullanılan klinik, laboratuvar ve görüntüleme kriterleri güncel kanıtlar doğrultusunda sunulmuştur.

Bölümde konservatif ve cerrahi tedavi yaklaşımları, cerrahi endikasyonlar, fertilite koruyucu cerrahi ilkeleri, özel hasta gruplarının yönetimi, komplikasyonlar, izlem ve nüksün önlenmesine yönelik güncel öneriler ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Son bölümde ise klinik uygulamayı kolaylaştırmak amacıyla kanıta dayalı bir yönetim algoritmasına yer verilmiştir.

Sonuç olarak rüptüre over kisti ve hemoperitoneum yönetiminde temel yaklaşım; hastanın hemodinamik durumunun doğru değerlendirilmesi, uygun hasta seçimi ve bireyselleştirilmiş tedavi planlamasıdır. Güncel kanıtlar, hemodinamik olarak stabil hastaların büyük bölümünde konservatif yaklaşımın güvenli ve etkili olduğunu, cerrahi tedavinin ise seçilmiş olgularda uygulanması gerektiğini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Rüptüre over kisti, hemoperitoneum, hemorajik korpus luteum, akut pelvik ağrı, konservatif tedavi, laparoskopi, fertilite koruyucu cerrahi.

Özet

Pelvik inflamatuar hastalık (PİH), kadın genital sisteminin üst bölümünü etkileyen ve uygun şekilde tedavi edilmediğinde infertilite, kronik pelvik ağrı ve ektopik gebelik gibi ciddi sonuçlara yol açabilen önemli bir enfeksiyon tablosudur. PİH’nin en ağır klinik formlarından biri olan tuboovaryan apse ise sepsis, apse rüptürü ve yaygın peritonit gelişme riski nedeniyle acil değerlendirme ve tedavi gerektirir. Bu bölümde öncelikle pelvik inflamatuar hastalık ve tuboovaryan apsenin tanımı, epidemiyolojisi, etiyopatogenezi ve klinik özellikleri özetlenmiştir. Ardından acil serviste bu hastalara yaklaşım, ayırıcı tanı, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri, güncel antibiyotik tedavileri, cerrahi girişim endikasyonları ve komplikasyon yönetimi güncel kılavuzlar doğrultusunda ele alınmıştır. Bölümün amacı, acil servis ve kadın hastalıkları ve doğum pratiğinde görev yapan hekimlere kanıta dayalı, pratik ve güncel bir başvuru kaynağı sunmaktır.

Anahtar Kelimeler: Pelvik inflamatuar hastalık, Tuboovaryan abse, Jinekolojik aciller, Acil yaklaşım, Antibiyotik tedavisi, Sepsis, Fertilite, Minimal invaziv cerrahi, Pelvik enfeksiyon

Özet

Akut anormal uterin kanama (AUK), özellikle reprodüktif çağdaki pompalama sık görülen ve hemodinamik instabilite ile yaşam tehdidini karşılayabilen önemli bir jinekolojik acildir. Başarılı yönetimin sağlanması, hızlı hemodinamik değerlendirme, fetusun öncelikle dışlanması, canlı ve etiyolojiye uygun ayırıcı tanının yapılması ile uygun laboratuvar ve izleme yöntemlerinin kullanılması sağlanır. Tedavi yaklaşımı basamaklı olup ilk seçenek çoğu olguda hormonal ve hormonal olmayan tıbbi tedavilerdir. Hemodinamik olarak instabil, medikal tedavi yanıtsız veya kontrendikasyonu bulunan ayrık dilatasyon ve küretaj, endometrial ablasyon, miyomektomi, uterin arter embolizasyonu ve histerektomi gibi cerrahi veya minimal invaziv iyileşme değerlendirilmelidir. Tedavi planının oluşumu sırasında, üreme organları, bölümleri olan komorbiditeleri ve kanamanın bulunduğu yerde göz önünde bulundurulmalıdır. Güncel geçişler rejimi rejiminin sistematik ve multidisipliner tedavisi, morbiditeyi azaltırken gereksiz aralıklarla girişimlerin önlenmesine ve yaşam tehdidini engelleyen olgularda hızlı, etkin bir şekilde çalıştırılmasına katkıda bulunacaktır.

Anahtar Kelimeler: ANORMAL UTERİN KANAMA, auk, hemodinamik stabilizasyon, jinekolojik acil, progesteron tedavisi, histerektomi, Akut anormal uterin kanama

Özet

Yardımcı üreme teknikleri her yıl daha yaygın biçimde kullanılmakta ve çoğu işlem güvenle tamamlanmaktadır; ancak tedavinin kendine özgü acil tabloları vardır. Bu bölümde bu tabloların üçü —ovaryan hiperstimülasyon sendromu, heterotopik gebelik ve yumurta toplama işlemine bağlı komplikasyonlar— ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Ovaryan hiperstimülasyon sendromu başlığında sıklık ve risk etkenleri, damar geçirgenliğindeki artışa dayanan gelişim mekanizması, erken ve geç tip ayrımı ile hafiften kritiğe uzanan şiddet sınıflaması tabloyla sunulmuştur. Klinik bulgular, ultrasonografik ve laboratuvar değerlendirmesi, tromboemboli, plevral sıvı, böbrek işlev bozukluğu ve over torsiyonu gibi komplikasyonlar aktarılmıştır. Önleme bölümünde riskli hastanın önceden belirlenmesi, doz bireyselleştirmesi, alternatif tetikleme ve embriyo dondurma seçenekleri; yönetim bölümünde ise ayaktan izlem ölçütleri, yatış endikasyonları, sıvı-elektrolit tedavisi, tromboproflaksi ve parasentez ele alınmıştır. Heterotopik gebelik başlığında yardımcı üreme tedavisiyle artan sıklık, risk etkenleri ve rahim içi gebeliğin varlığının tanıyı nasıl gölgelediği vurgulanmış; hormon ölçümünün yetersiz kaldığı, ultrasonografinin belirleyici olduğu ve tedavide rahim içi gebeliği koruyan cerrahi yaklaşımın öne çıktığı belirtilmiştir. Yumurta toplama işlemi komplikasyonları kanama, enfeksiyon ve komşu organ yaralanması başlıkları altında tablolaştırılmış, önleme ve taburculuk sonrası bilgilendirme ilkeleri açıklanmıştır. Son bölümde acil serviste değerlendirme basamakları sunulmuş ve üç tablonun zamanlama, başlıca bulgu, ultrason bulgusu ve yönetim açısından karşılaştırmalı tablosu verilmiştir. Ortak nokta, yakın zamanlı tedavi öyküsünün sorgulanması ve erken tanıdır; multidisipliner iş birliği en iyi sonucu sağlar.

Anahtar Kelimeler: Yardımcı üreme teknikleri, Ovaryan hiperstimülasyon sendromu, Heterotopik gebelik, Oosit toplama komplikasyonları, İn vitro fertilizasyon, Jinekolojik aciller

Özet

MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİDE ACİL KOMPLİKASYONLAR, YAKLAŞIM VE YÖNETİMİ

Anahtar Kelimeler: MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ

Özet

Urinary tract injuries involving the bladder and ureters are uncommon but potentially serious complications of gynecologic surgery. Delayed recognition may result in urinary leakage, urinoma, urinary obstruction, infection, sepsis, fistula formation, loss of renal function, and the need for additional surgical procedures. Previous pelvic surgery, multiple cesarean deliveries, severe endometriosis, pelvic inflammatory disease, malignancy, radiotherapy, distorted pelvic anatomy, and extensive adhesions may increase the risk of injury. Early recognition is therefore a critical component of safe perioperative management.

Bladder injuries may be suspected intraoperatively in the presence of hematuria, visualization of the bladder mucosa, or urinary leakage during bladder filling. Ureteral injuries may occur through ligation, transection, crushing, devascularization, or thermal damage. Thermal injuries are particularly important because tissue necrosis and urinary leakage may become apparent only during the postoperative period. Unexplained flank or abdominal pain, fever, ileus, increased serum creatinine, hydronephrosis, persistent drainage, or continuous vaginal leakage following gynecologic surgery should raise suspicion of urinary tract injury.

Management depends on the location and extent of injury, timing of diagnosis, presence of obstruction or infection, and the patient’s clinical condition. Injuries recognized intraoperatively should be repaired whenever feasible. In delayed ureteral injuries, urinary diversion with ureteral stenting or percutaneous nephrostomy may be required before definitive reconstruction. Patients presenting with sepsis require prompt resuscitation, antimicrobial therapy, urinary decompression, and source control.

Optimal outcomes require timely collaboration among gynecologists and urogynecologists, urologists, radiologists, interventional radiologists, infectious disease specialists, and intensive care teams. Early diagnosis, appropriate urinary drainage, effective source control, and individualized reconstructive planning are the key principles for reducing morbidity after urinary tract injuries associated with gynecologic surgery.

Anahtar Kelimeler: gynecologic surgery, bladder injury, ureteral injury, urinary tract injury, urinary fistula, urogynecology, multidisciplinary management

Özet

İleri evre jinekolojik kanserlerde gelişen onkolojik aciller, tümör progresyonu, metastazlar veya antikanser tedavilere bağlı ortaya çıkan ve erken tanınıp yönetilmediğinde ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen klinik durumlardır. Bu bölümde malign bağırsak obstrüksiyonu, malign kanama, üriner sistem obstrüksiyonu, venöz tromboembolizm, spinal kord basısı, febril nötropeni ve sepsis, metabolik aciller ile malign efüzyonlar güncel yaklaşımlar doğrultusunda ele alınmaktadır. Yönetimin temel amacı, yaşamı tehdit eden fizyolojik bozuklukların hızlı stabilizasyonunu sağlarken altta yatan nedenin eş zamanlı olarak belirlenmesi ve tedavi edilmesidir. İlk değerlendirme ABCDE yaklaşımıyla yapılmalı; laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri klinik gereksinime göre planlanmalıdır. Tedavi kararları yalnızca komplikasyonun tipine değil, hastalığın yaygınlığına, organ fonksiyonlarına, performans durumuna, mevcut onkolojik tedavilere ve hastanın bakım hedeflerine göre bireyselleştirilmelidir. Minimal invaziv girişimler, girişimsel radyoloji uygulamaları ve endoskopik yöntemler uygun hastalarda cerrahiye alternatif veya tamamlayıcı seçenekler sunmaktadır. Venöz tromboembolizm ve spinal kord basısı gibi acillerde erken tanı ve zamanında tedavi kalıcı nörolojik hasar ile mortaliteyi azaltırken, malign bağırsak obstrüksiyonu ve masif kanamada semptom kontrolü ile yaşam kalitesinin korunması ön plandadır. Üriner obstrüksiyonda stent veya perkütan nefrostomi seçimi klinik duruma göre belirlenmelidir. Tüm bu süreçlerde jinekolojik onkoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, acil tıp, yoğun bakım, girişimsel radyoloji ve palyatif bakım ekiplerinin koordineli çalışması esastır. Erken multidisipliner değerlendirme ve hasta merkezli karar verme, hem acil komplikasyonların etkin yönetimini hem de hastanın yaşam kalitesinin korunmasını sağlayan temel ilkeleri oluşturmaktadır.

Anahtar Kelimeler: acil, ileri evre, jinekoloji, onkoloji

Özet

1.GİRİŞ

Serviks kanseri, kadınlarda görülen en yaygın jinekolojik malignitelerden biri olup özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde kansere bağlı mortalitenin önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Tarama programlarının yaygınlaşması ve insan papilloma virüsü (HPV) aşılamasının artmasına rağmen, birçok hasta halen lokal ileri evrede tanı almakta ve hastalığın neden olduğu komplikasyonlarla sağlık kuruluşlarına başvurmaktadır. Bu komplikasyonlar arasında en sık ve yaşamı tehdit edebilenlerden biri tümöre bağlı vajinal kanamadır (Singh et al., 2023; Bhatla et al., 2021).

Kanama; tanı anındaki ilk başvuru bulgusu olabileceği gibi, hastalık progresyonu sırasında veya rekürrens döneminde de ortaya çıkabilmektedir. Kanamanın şiddeti hafif lekelenmeden masif hemorajiye kadar geniş bir spektrum göstermektedir. Özellikle ileri evre serviks kanserinde tümörün servikal stromayı, parametrial dokuları ve pelvik vasküler yapıları invaze etmesi sonucunda gelişen kontrolsüz kanamalar, kısa sürede ciddi anemiye, hemorajik şoka ve mortaliteye neden olabilmektedir. Bunun yanında sürekli veya tekrarlayan kanamalar hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozmakta, enfeksiyon riskini artırmakta ve planlanan onkolojik tedavilerin gecikmesine yol açabilmektedir (Bhatla et al., 2021).

Kanamalı serviks kanseri hastasının yönetimi yalnızca kanamanın durdurulmasını hedefleyen lokal girişimlerden ibaret değildir. Başarılı tedavi; hastanın hemodinamik durumunun hızla değerlendirilmesini, uygun resüsitasyonu, kanamanın kaynağının belirlenmesini ve eş zamanlı olarak hastalığın evresi, performans durumu ve planlanan onkolojik tedavinin göz önünde bulundurulduğu multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Bu süreçte jinekolojik onkolog, radyasyon onkoloğu, girişimsel radyolog, anesteziyoloji ve yoğun bakım uzmanı ile transfüzyon tıbbı ekibinin koordineli çalışması hayati önem taşımaktadır (Cibula et al., 2023).

Son yıllarda hemostatik radyoterapi tekniklerinin gelişmesi, selektif pelvik arter embolizasyonunun daha yaygın uygulanması ve modern destek tedavilerindeki ilerlemeler sayesinde daha önce yalnızca palyatif kabul edilen birçok hastada etkin kanama kontrolü sağlanabilmektedir. Bununla birlikte mevcut uluslararası kılavuzlar, kanamalı serviks kanseri yönetimi konusunda sınırlı sayıda yüksek düzey kanıt bulunduğunu ve tedavi kararlarının çoğunlukla hastanın klinik özelliklerine göre bireyselleştirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır (Cibula et al., 2023).

Bu bölümde kanamalı serviks kanseri olgularında ilk değerlendirme, acil yaklaşım, hemodinamik stabilizasyon, lokal ve sistemik hemostatik yöntemler, girişimsel radyoloji uygulamaları, hemostatik radyoterapi, cerrahi seçenekler ve palyatif bakım ilkeleri güncel literatür ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Amaç, günlük klinik pratikte karşılaşılan bu zorlu hasta grubunun yönetimine yönelik kanıta dayalı ve uygulanabilir bir yol haritası sunmaktır.

Bu bölümün hazırlanmasında PubMed/MEDLINE, Scopus ve Google Scholar veri tabanlarında serviks kanserine bağlı kanama ve kanama kontrolüne ilişkin literatür taranmıştır. 2008–2025 yılları arasında yayımlanan çalışmalar değerlendirilmiştir. Tarama sırasında “cervical cancer”, “vaginal bleeding”, “hemorrhage”, “hemostatic radiotherapy”, “arterial embolization”, “transarterial embolization”, “vaginal packing” ve “palliative bleeding” anahtar kelimeleri ve bunların uygun kombinasyonları kullanılmıştır. İngilizce yayımlanan çalışmalar ile güncel uluslararası kılavuzlar öncelikli olarak değerlendirilmiştir.

Anahtar Kelimeler: serviks kanseri, hemoraji, acil

Özet

Jinekolojik kanserlerin tedavisinde cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, immünoterapi ve hedefe yönelik ilaçlar bir arada kullanılmakta; bu tedaviler hastalığı denetim altına almakla birlikte erken tanınması ve hızlı yönetilmesi gereken ciddi acil tablolara yol açabilmektedir. Bu bölümde tedaviye bağlı acillere pratik ve basamaklı bir yaklaşım sunulmaktadır. Önce onkolojik hastaya acil serviste genel yaklaşım, bağışıklık baskılanmasının klinik tabloyu nasıl değiştirdiği ve tedavi öyküsünün tanısal değeri ele alınmıştır. Kemoterapiye bağlı aciller başlığı altında febril nötropeni tanım, ilk değerlendirme, ilk saat içinde geniş spektrumlu antipsödomonal antibiyotik başlanması ve risk sınıflaması boyutlarıyla ayrıntılandırılmış, yönetim bir algoritma şekliyle desteklenmiştir. Tümör lizis sendromu, platin türevleri ve taksanlara bağlı aşırı duyarlılık ile anafilaksi, ekstravazasyon, kardiyak ve nörolojik toksisite, nefrotoksisite, sitopeniler ve nötropenik enterokolit dâhil gastrointestinal toksisiteler tartışılmıştır. Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar akut (radyasyon sistiti, proktiti, enteriti ve dermatiti) ve geç (fistül, bağırsak darlığı ve tıkanıklığı, kronik kanamalı proktit) dönem olarak ayrı ayrı sunulmuştur. İmmünoterapi bölümünde bağışıklık kontrol noktası inhibitörlerine bağlı immün ilişkili advers olaylar; sindirim, akciğer, karaciğer, endokrin ve kalp tutulumu üzerinden derecelendirme ve kortikosteroid temelli yönetim ilkeleriyle ele alınmıştır. Hedefe yönelik tedaviler başlığında bevasizumaba bağlı bağırsak delinmesi, hipertansif kriz ve PRES; antikor-ilaç konjugatlarına bağlı oküler toksisite ve PARP inhibitörlerine bağlı sitopeniler aktarılmıştır. Ayrıca venöz tromboemboli, malign bağırsak tıkanıklığı, spinal kord basısı ve malign hiperkalsemi ile multidisipliner yönetim, hasta eğitimi ve izlem ilkeleri sunulmuştur. Bölümün amacı, acil bir tabloyla karşılaşan hekime ve sağlık ekibine hız ve güven kazandıran bir çerçeve sağlamaktır.

Anahtar Kelimeler: Jinekolojik kanser, Onkolojik aciller, Febril nötropeni, Kemoterapi toksisitesi, İmmün ilişkili advers olaylar, Hedefe yönelik tedavi

Özet

Girişimsel radyoloji, obstetrik ve jinekolojik acillerin yönetiminde cerrahiye alternatif veya tamamlayıcı, minimal invaziv bir seçenek olarak giderek daha fazla yer bulmaktadır. Bu bölümde, postpartum hemoraji, plasenta akreata spektrumu, sekonder postpartum hemoraji (uterin arter pseudoanevrizması, arteriyovenöz malformasyon, hipervasküler retansiyone gebelik ürünleri), servikal ve sezaryen skar gebeliği, gestasyonel trofoblastik hastalık gibi obstetrik acillerin yanı sıra jinekolojik malignitelere bağlı kanamalar, postoperatif ve iyatrojenik kanamalar, myom ilişkili acil kanamalar ve pelvik travma gibi jinekolojik aciller ele alınmaktadır. Girişimsel radyolojik yaklaşımların temel avantajları arasında fertilite ve uterus koruması, düşük komplikasyon oranları ve kısa hastanede kalış süresi yer almaktadır. Klinisyenin karar sürecinde asıl belirleyici faktörün altta yatan patolojinin türünden çok hastanın hemodinamik stabilitesi olduğu vurgulanmakta; erken ve zamanında yapılan girişimsel radyoloji konsültasyonunun tedavi başarısını artırdığı ve gereksiz histerektomilerin önüne geçebileceği belirtilmektedir. Bölüm, güncel kılavuzlar (FIGO 2022, JSIR) ve yeni tekniklere (REBOA) de değinerek, klinisyene günlük pratikte pratik bir referans çerçevesi sunmayı amaçlamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Girişimsel radyoloji, transkateter arteriyel embolizasyon, obstetrik kanamalar, jinekolojik kanamalar, postpartum hemoraji, kanama kontrolü