OVER TORSİYONU VE ADNEKSİYEL ACİLLER

OVER TORSİYONU VE ADNEKSİYEL ACİLLER

Zühre Melike ÖNCEBE

Boğazlıyan Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

ORCID: 0009-0003-1013-2963

Giriş

Over (adneksiyel) torsiyon, overin çoğu kez tuba uterinayı da içine alacak biçimde kendi vasküler pedikülü çevresinde kısmen ya da tamamen dönmesi sonucu adneksiyel kanlanmanın bozulmasıdır. Zamanında tanı ve tedavi sağlanmadığında bu dolaşım bozukluğu over ve/veya tubada geri dönüşsüz iskemi ile nekroza ilerleyebilir. Sonuçta adneks kaybı, artmış cerrahi morbidite ve özellikle üreme çağındaki hastalarda fertilite potansiyelinde azalma ortaya çıkabilir. Akut alt karın ya da pelvik ağrı ile başvuran kadınlarda bu tablo; rüptüre veya hemorajik over kisti, ektopik gebelik ve tubo-ovaryan apse gibi diğer adneksiyel acillerle hem klinik hem de görüntüleme yönünden benzerlik gösterebilir. Bu nedenle örtüşen tabloların sistematik biçimde ayrıştırılması, tanısal gecikmenin önlenmesi açısından önemlidir [1,2,3,4].

Adneksiyel torsiyon, jinekolojik aciller arasında sık karşılaşılan nedenlerden biri olup beşinci en sık jinekolojik acil olarak tanımlanır [1]. Gerçek sıklığın kesin biçimde ortaya konması kolay değildir; çünkü semptom ve bulgular özgül değildir, ameliyat öncesinde tanıyı tek başına doğrulayan bir test yoktur ve torsiyon şüphesiyle opere edilen bazı hastalarda başka pelvik patolojiler belirlenir. Tek merkezli bir acil servis çalışmasında reprodüktif çağdaki başvuruların %0,16' sında over torsiyonu saptanmış; karın ağrısı %95 ile en sık, bulantı-kusma ise %90 ile ikinci en sık yakınma olarak bildirilmiştir [2]. Bununla birlikte klinik prezentasyon ; yaş, torsiyonun derecesi, aralıklı seyir ve altta bulunan adneksiyel patolojiye göre değişebilir.

Tedavide hedef yalnız akut sorunun giderilmesi değildir; mümkün olduğunca over ve tuba fonksiyonunun korunması da temel amaçtır. Güncel yaklaşım, adneksin ameliyat sırasındaki rengine bakılmaksızın öncelikle laparoskopik detorsiyon ve organ koruyucu cerrahi uygulanmasını destekler. Bu bölümde patofizyoloji, epidemiyoloji, risk faktörleri, klinik ve laboratuvar bulguları, görüntüleme, ayırıcı tanı, cerrahi tedavi ve özel hasta gruplarındaki yönetim ele alınmaktadır. Ayrıca rüptüre/hemorajik over kisti, ektopik gebelik ve tubo-ovaryan apse başta olmak üzere önemli adneksiyel aciller karşılaştırmalı biçimde özetlenmektedir.

Tanım, Anatomi ve Patofizyoloji

Over torsiyonu, overin destek yapıları ve vasküler pedikülü etrafındaki rotasyonu sonucunda adneksiyel dolaşımın bozulmasıyla gelişir. Rotasyon yalnız overle sınırlı kalabileceği gibi fallop tüpünü de içerebilir ve bu durumda gerçek adneksiyel torsiyon söz konusudur. İzole tubal torsiyon ise daha seyrek görülür; hidrosalpinks, paratubal kist, geçirilmiş tubal ligasyon veya tubal hareketliliği artıran anatomik özelliklerle ilişkili olabilir.

Over; infundibulopelvik ligamentle pelvik yan duvara, utero-ovaryan ligamentle uterusa ve mezovaryum tutunur. Rotasyon çoğunlukla infundibulopelvik ve utero-ovaryan ligamentlerin oluşturduğu eksen çevresinde gerçekleşir. Bir adneksiyel kitlenin over ağırlığını artırması rotasyonu kolaylaştırırken, uzun ligamentler ve fazla hareketli adneksler kitle bulunmasa bile torsiyona yatkınlık oluşturabilir.

Pedikülün dönmesi önce düşük basınçlı venöz ve lenfatik dönüşü etkiler. Bunu interstisyel sıvı birikimi, venöz konjesyon ve over hacminde artış izler. Giderek artan ödem pedikül üzerindeki basıyı yükselterek süreci ağırlaştırır; ilerleyen evrede arteriyel perfüzyon da azalabilir ve hemorajik infarkt ile nekroz gelişebilir. Bununla birlikte over, hem over arterinden hem de uterin arterin ovaryan dalından kanlanır. Ayrıca torsiyon kısmi veya aralıklı olabilir. Bu nedenle arteriyel akım bir süre korunabilir ve Doppler'de normal akım görülmesi torsiyonu dışlamaz [1,3,5].

Doku hasarı üzerinde torsiyonun süresi ve derecesi etkili olsa da yalnız semptom süresine bakılarak intraoperatif canlılık güvenilir biçimde öngörülemez. Ağrının uzun zamandır sürmesi, adneksin mutlaka kaybedilmiş olduğu anlamına gelmez. Mor, siyah, ödemli ya da hemorajik görünen overlerde bile detorsiyon sonrasında perfüzyonun ve foliküler işlevin geri dönebildiği gösterilmiştir [1,6,7]. Bu nedenle yalnız makroskopik renk ve görünüm üzerinden ooforektomi kararı verilmemelidir.

Epidemiyoloji

Adneksiyel torsiyon tüm yaş gruplarında ortaya çıkabilse de en sık üreme çağında görülür. Olguların büyük bir bölümü benign adneksiyel kitlelerle birliktedir. Çocuk ve adölesanlarda ise erişkinlerden farklı olarak normal büyüklükte ya da kitle içermeyen overin torsiyonu daha sık izlenir; ACOG bu yaş grubunda olguların yaklaşık yarısında eşlik eden bir kist bulunmayabileceğini bildirmektedir [1].

Torsiyon sağ adnekste daha sık rapor edilmiştir. Sağ utero-ovaryan ligamentin nispeten uzun olması, sigmoid kolonun sol taraftaki hareketliliği sınırlaması ve sağ alt kadran ağrısının apandisit düşünülerek daha sık cerrahi değerlendirmeye alınması bu fark için öne sürülen açıklamalardır [3]. Bilateral torsiyon ender olmakla birlikte çocukluk çağında, ovaryan hiperstimülasyon sendromunda ve multifoliküler overlerde görülebilir. [25].

Gebelik, torsiyon gelişimini kolaylaştırabilen fizyolojik durumlardan biridir. Risk özellikle ilk trimesterde büyümüş korpus luteum ve yardımcı üreme uygulamalarından sonra oluşan multifoliküler overler nedeniyle belirginleşir. İlerleyen gebelik haftalarında büyüyen uterus adnekslerin konumunu değiştirerek ağrının yerini belirlemeyi zorlaştırabilir. Gebelik olgularının sistematik incelemelerinde torsiyonun en fazla ilk trimesterde görüldüğü, ancak sonraki trimesterlerde de ortaya çıkabildiği bildirilmiştir [8].

Risk Faktörleri

• Torsiyona zemin hazırlayan en önemli etken, overin kütlesini ve hareketliliğini artıran adneksiyel oluşumlardır. Torsiyonla birlikte görülen kitlelerin çoğu benign özellik taşır; fonksiyonel kistler, korpus luteum kistleri, matür kistik teratomlar ile seröz veya müsinöz kistadenomlar sık rastlanan örneklerdir. Malign kitlelerde çevre dokulara invazyon ve yapışıklık hareketliliği azaltabileceğinden torsiyon daha az görülür [29]. Bununla birlikte hiçbir yaş grubunda malignite olasılığı tamamen göz ardı edilmemelidir [1,4,21].

• Çapı 5 cm ve üzerinde olan adneksiyel kitleler ile over hacmini belirgin biçimde artıran benign kistler
• Kontrollü ovaryan stimülasyon, ovulasyon indüksiyonu ve ovaryan hiperstimülasyon sendromu
• Özellikle büyük korpus luteum kistinin eşlik ettiği ilk trimester gebelikleri
• Geçirilmiş torsiyon öyküsü ve rotasyona yatkın anatomik özellikler
• Uzun utero-ovaryan ligament, artmış adneksiyel hareketlilik ve çocukluk/adölesan dönem [18]
• Paratubal veya paraovaryan kistler, hidrosalpinks ve izole tubal torsiyona eşlik edebilen tubal patolojiler [28]
• Pelvik cerrahi sonrasında değişen anatomi ve bazı hastalarda gebelik dışında da görülebilen ligamentöz gevşeklik

Risk faktörlerinin hiçbiri bulunmasa bile torsiyon dışlanamaz. Özellikle çocuk ve adölesanlarda normal görünümlü overin torsiyonu akılda tutulmalıdır; ani tek taraflı ağrıya bulantı-kusmanın eşlik ettiği bir hastada ultrasonografide belirgin kitle görülmemesi klinik şüpheyi ortadan kaldırmamalıdır [1,24].

Klinik Bulgular

En sık başvuru yakınması, çoğu zaman aniden başlayan ve tek taraflı hissedilen alt abdominal ya da pelvik ağrıdır. Ağrı keskin, künt, kolik veya sürekli karakterde olabilir. Pedikülün zaman zaman dönüp yeniden gevşemesi, saatler ya da günler içinde tekrarlayan ağrı ataklarına yol açabilir. Daha önce benzer biçimde başlayıp kendiliğinden gerileyen atakların tariflenmesi aralıklı torsiyon açısından uyarıcı kabul edilmelidir [4,21].

Bulantı ve kusma tabloya sık eşlik eder ve çocuk hastalarda daha belirgin olabilir [1]. Erken dönemde ateş beklenen bir bulgu değildir; düşük dereceli ateş, lökositoz veya peritoneal irritasyon gelişmesi ilerlemiş iskemi, nekroz ya da enfeksiyöz başka bir tanıyı gündeme getirebilir [1,4,21]. Vajinal kanama torsiyonun karakteristik bir bulgusu değildir, ancak eşlik eden kist, gebelik veya hormonal değişikliklerle birlikte görülebilir.

Muayene bulguları hastadan hastaya değişir. Alt kadran ya da pelviste hassasiyet sık görülse de bazı olgularda oldukça hafif olabilir. Defans, rebound veya yaygın peritoneal irritasyon; ileri iskemi, hemoperiton ya da başka bir akut karın nedenini düşündürür [1,4,21].

Tanının gecikmesinde klinik belirtilerin özgül olmaması önemli rol oynar. Tek başına herhangi bir semptom veya muayene bulgusu torsiyonu doğrulamaz; aynı şekilde ağrının hafif olması ya da uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz [1,4,21]. Klinik olasılık; yaş, gebelik durumu, bilinen kitle öyküsü, ağrının niteliği ve görüntüleme sonuçlarının birlikte yorumlanmasıyla belirlenmelidir.

Laboratuvar Değerlendirmesi

Torsiyona özgü bir laboratuvar belirteci bulunmaz. Laboratuvar değerlendirmesi; gebeliğin belirlenmesi, kanama ve enfeksiyon olasılığının araştırılması, cerrahi hazırlığın tamamlanması ve ayırıcı tanıların gözden geçirilmesi amacıyla yapılır. Gebelik olasılığı bulunan hastalarda serum ya da idrar β-hCG testi istenmelidir [10,13,14]. Pozitif sonuç torsiyonu dışlamaz; gebelikte adneksiyel torsiyon gelişebileceği gibi ektopik ve heterotopik gebelik de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.[13,14].

Tam kan sayımında lökosit yüksekliği saptanabilir, ancak bu bulgu özgül değildir. Hemoglobin ölçümü özellikle hemorajik kist rüptürü, ektopik gebelik veya aktif intraperitoneal kanama düşünülen hastalarda önem taşır [13,14]. C-reaktif protein ve diğer inflamasyon belirteçleri ileri iskemi ya da enfeksiyon varlığında yükselebilir; normal düzeyler torsiyonu dışlamaz. Nötrofil/lenfosit oranı gibi indeksler araştırılmış olsa da bunların doğruluğu cerrahi karar vermeye yetecek düzeyde değildir [9].

İdrar incelemesi, üriner enfeksiyon ve üreter taşı ayırıcı tanısında katkı sağlayabilir. Yoğun kusması, dehidratasyonu veya cerrahi gereksinimi olan hastalarda elektrolitler ile böbrek ve karaciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir. Özellikle çocuk ve adölesanlarda solid ya da kompleks kitle saptanırsa seçilmiş tümör belirteçleri malignite riskinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir; ancak bu sonuçların beklenmesi acil cerrahiyi geciktirmemelidir [1,23].

Tanısal Görüntüleme

Ultrasonografi

Üreme çağında akut pelvik ağrı ile başvuran hastada ilk görüntüleme yöntemi ultrasonografidir; klinik gereksinime göre transvajinal ve transabdominal yaklaşımlar birlikte kullanılabilir [10]. Transvajinal inceleme adnekslerin ayrıntılı değerlendirilmesini sağlarken transabdominal yaklaşım; büyük kitlelerde, pelvisin üzerinde yerleşen overlerde, çocuklarda ve ileri gebelik haftalarında tamamlayıcıdır.

En sık bildirilen ultrasonografik işaretler; overde büyüme, stromal ödem, periferde dizilen foliküller, eşlik eden adneksiyel kitle, pelvik serbest sıvı, overin uterusa göre olağan dışı konumu ve torsiyone vasküler pediküldür [1,5,10,11]. Over boyutu tek başına özgül değildir; postmenarşal bir hastada çapın 5 cm'nin altında olması olasılığı azaltabilse de normal büyüklükte over torsiyonu mümkündür.

Stromadaki ödem, merkezi bölümün ekojen veya heterojen görünmesine ve foliküllerin çevreye itilmesine yol açabilir. Hemorajik infarkt geliştikçe stromal heterojenite artabilir; foliküler kanama ve kapsül kalınlaşması görülebilir. Pelvik serbest sıvı sık rastlanan, ancak torsiyona özgü olmayan bir bulgudur [5,11].

Vasküler pedikülün kesitsel ya da longitudinal görüntüde spiral biçimde izlenmesi girdap (whirlpool) bulgusu olarak tanımlanır. Sistematik derlemeler ve meta-analizler, girdap bulgusu ile azalmış ya da kaybolmuş Doppler akımının özgüllüğünün yüksek, duyarlılığının ise orta düzeyde olduğunu göstermiştir [5,11]. Bu nedenle pozitif bulgu tanıyı belirgin biçimde desteklerken negatif sonuç torsiyonu güvenilir şekilde dışlamaz.

Patofizyolojik süreçte venöz dolaşım arteriyel akımdan önce bozulduğu için erken evrede venöz sinyal azalabilir veya kaybolabilir. Daha ileri olgularda arteriyel akım da zayıflar ya da tamamen kaybolur. Bununla birlikte çift arteriyel beslenme, kısmi torsiyon ve aralıklı detorsiyon nedeniyle her iki akımın da korunması mümkündür. Özellikle klinik şüphenin yüksek olduğu hastada normal Doppler bulgusu cerrahi değerlendirmeye engel olmamalıdır [1,5].

Doppler değerlendirmesi yalnızca akımın bulunup bulunmadığına indirgenmemelidir. Etkilenen over karşı tarafla; vaskülarite, venöz dönüş, rezistans paterni, hacim ve stromal yapı bakımından karşılaştırılmalıdır. Yetersiz teknik, obezite, overin yüksek yerleşimi veya cihaz ayarları yalancı negatif sonuçlara yol açabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Ultrasonografi ile yeterli sonuca ulaşılamayan veya radyasyondan kaçınılması gereken seçilmiş hastalarda, özellikle gebelik ve çocukluk çağında, manyetik rezonans görüntüleme tamamlayıcı rol oynar. MRG'de büyümüş ödemli over, periferik foliküller, stromada T2 sinyal artışı, hemorajik odaklar, kalınlaşmış tuba, adneksiyel kitlenin orta hatta ya da uterus üzerine yer değiştirmesi ve torsiyone pedikül izlenebilir [12]. Acil olguların çoğunda kontrast gerekli değildir; gebelikte gadolinyum ancak belirgin yarar bekleniyorsa düşünülmelidir.

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi torsiyon şüphesinde öncelikli yöntem değildir. Bununla birlikte başka bir akut karın nedeni düşünülerek çekilen BT'de torsiyona ait bulgular fark edilebilir. Over büyümesi, periferik foliküller, stromal ödem, uterusa doğru deviasyon, tubal kalınlaşma, azalmış kontrastlanma, adneksiyel kitle, pelvik sıvı ve torsiyone pedikül bunlar arasındadır [11]. BT; apandisit, divertikülit, üreter taşı ve gastrointestinal hastalıkların ayırıcı tanısında yararlıdır. Torsiyon olasılığı belirdiğinde jinekolojik değerlendirme ertelenmemelidir.

Tanısal Yaklaşım ve Klinik Karar Verme

Tanı, tek başına herhangi bir muayene, laboratuvar ya da görüntüleme bulgusuyla kesinleştirilemez. Çoğu olguda kesinlik, cerrahi eksplorasyon sırasında adneksin vasküler pedikülü çevresinde döndüğünün görülmesiyle sağlanır. Bu nedenle test sonuçları ayrı ayrı pozitif veya negatif biçimde ele alınmamalı, tüm klinik veriler birlikte değerlendirilmelidir [1,16,21,22].

Akut pelvik ağrıda önce hemodinamik durum değerlendirilir. Hipotansiyon, taşikardi, senkop, belirgin peritoneal bulgular veya ciddi hemoglobin düşüşü varsa rüptüre ektopik gebelik ve aktif intraperitoneal kanama öncelikli olarak ele alınmalıdır. Stabil hastalarda gebelik testi, ultrasonografi ve temel laboratuvar incelemeleri eş zamanlı yürütülmelidir [10,13,14].

Pelvik ağrıya adneksiyel kitlenin eşlik ettiği ve ultrasonografik işaretlerin destekleyici olduğu hastalarda torsiyon olasılığı yüksektir. Bununla birlikte ektopik gebelik, apandisit veya tubo-ovaryan apsenin tamamen dışlanmasını beklemek uygun değildir; bu tablolar birbiriyle örtüşebilir ve gecikme over kaybına yol açabilir. Klinik şüphe güçlü ise ileri görüntüleme uğruna cerrahi değerlendirme ertelenmemelidir [1,16,21].

Laparoskopide torsiyon saptanmama olasılığı, gerekli girişimden kaçınmak için gerekçe değildir. ACOG, adölesanlarda torsiyon şüphesiyle yapılan laparoskopilerin yaklaşık yarısında torsiyon görülmese de hastaların çoğunda başka bir jinekolojik patolojinin tanınıp tedavi edilebildiğini belirtmektedir [1]. Karar her hastanın özelliklerine ve merkezin olanaklarına göre verilmelidir.

Ayırıcı Tanı

Rüptüre veya Hemorajik Over Kisti

Fonksiyonel kistler ovulasyon sırasında veya luteal fazda kanayabilir ve rüptüre olabilir. Ağrı çoğu kez ani, keskin ve tek taraflıdır; siklus ortasında ya da cinsel ilişki sonrasında başlayabilir [4,21]. Hemoperitonun derecesine bağlı olarak omuza vuran ağrı, baş dönmesi, senkop ve hemodinamik bozulma görülebilir. Eşlik eden gebeliği ve ektopik gebelik olasılığını değerlendirmek için β-hCG ölçülmelidir.

Hemorajik kist ultrasonografide retiküler eko paterni, retrakte pıhtı, sıvı-sıvı seviyesi, çevresel vaskülarite ve pelvik serbest sıvı ile izlenebilir [4,21]. Stabil hastaların büyük bölümü analjezi, klinik gözlem ve gerektiğinde seri hemoglobin ölçümleriyle konservatif biçimde izlenebilir. Hemodinamik instabilite veya malignite şüphesi cerrahi değerlendirme gerektirir [4,21,23].

Ektopik Gebelik

Üreme çağında akut pelvik ağrı ile başvuran her hastada ektopik gebelik erken dönemde dışlanması gereken yaşamı tehdit edici bir tanıdır. β-hCG pozitifliği torsiyon ihtimalini ortadan kaldırmaz; gebeliğin yeri belirlenene kadar ektopik gebelik olasılığı sürer. Seri β-hCG değerlerinde beklenenden düşük yükselme, plato veya düşüş anormal gebeliği düşündürür, ancak lokalizasyonu tek başına göstermez. Transvajinal ultrasonografide intrauterin gebelik kesesinin izlenmemesi, adneksiyel kitle ve pelvik serbest sıvı birlikteliği ektopik gebelik şüphesini artırır [13,14].

Rüptür bulguları, ciddi intraabdominal kanama veya hemodinamik instabilite varsa acil cerrahi gerekir. Stabil hastalarda bekleme, metotreksat veya cerrahi seçenekleri; β-hCG düzeyi ve seyri, kitle boyutu, fetal kardiyak aktivite, tedaviye uyum, kontrendikasyonlar ve fertilite isteği dikkate alınarak seçilir [13,14].

Tubo-ovaryan Apse ve Pelvik İnflamatuvar Hastalık

Tubo-ovaryan apse çoğunlukla torsiyona göre daha yavaş gelişen alt karın ağrısı, ateş, vajinal akıntı, servikal hareket hassasiyeti ve iki taraflı adneksiyel hassasiyetle seyreder. Ancak ateş her zaman bulunmayabilir ve büyük kompleks apseler tek taraflı torsiyon görünümü oluşturabilir. Ultrasonografide kalın duvarlı, multiloküle kompleks kitle, iç debris, çevresel hiperemi ve pelvik serbest sıvı görülebilir [15].

Klinik tablo uygun olduğunda geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine gecikmeden başlanmalıdır. Tubo-ovaryan apse varlığı, gebelik, ağır klinik durum, oral tedaviye uyumsuzluk veya cerrahi acillerin dışlanamaması hastaneye yatış gerekçesidir. Medikal tedaviye yanıt alınmazsa görüntüleme eşliğinde drenaj ya da cerrahi düşünülebilir; rüptür, sepsis ve yaygın peritonit halinde acil cerrahi uygulanmalıdır [15].

Jinekolojik Olmayan Akut Karın Nedenleri

Apandisit, üreter koliği, divertikülit, gastroenterit, inflamatuvar bağırsak hastalıkları ve mezenterik patolojiler torsiyona benzer bulgularla ortaya çıkabilir. Sağ alt kadran ağrısında apandisit ve torsiyon birlikte değerlendirilmelidir. İdrarda mikroskopik hematüri üreter taşını destekleyebilse de tanı koydurucu değildir. Belirsiz olgularda multidisipliner değerlendirme ve uygun kesitsel görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmalıdır [4,21].

Tablo 1. Başlıca Adneksiyel Acillerin Karşılaştırılması

Durum

Ağrı ve Klinik

β-hCG

Başlıca USG Bulguları

İlk Yaklaşım

Over torsiyonu

Ani veya aralıklı, sıklıkla tek taraflı; bulantı-kusma sık

Çoğunlukla negatif; gebelikte pozitif olabilir

Büyümüş ödemli over, periferik foliküller, girdap bulgusu; Doppler akımı normal olabilir

Yüksek klinik şüphede gecikmeden laparoskopik değerlendirme; detorsiyon ± kistektomi

Rüptüre/hemorajik kist

Ani, keskin; ovulasyon veya koitus sonrası olabilir

Eşlik eden gebeliğe göre

Retiküler internal eko, retrakte pıhtı, sıvı-sıvı düzeyi, serbest sıvı

Stabilse izlem ve analjezi; aktif kanama/instabilitede cerrahi

Ektopik gebelik

Değişken; rüptürde ani şiddetli ağrı, senkop

Pozitif, dinamikleri anormal olabilir

İntrauterin gebelik kesesinin izlenmemesi, adneksiyel kitle, pelvik serbest sıvı

Stabil uygun olguda beklenti/metotreksat; rüptür veya instabilitede acil cerrahi

Tubo-ovaryan apse

Genellikle kademeli; ateş, akıntı ve bilateral hassasiyet olabilir

Gebelik yoksa negatif

Kalın duvarlı multiloküle kompleks kitle, debris, hiperemi

Geniş spektrumlu antibiyotik ± drenaj; rüptür/sepsiste cerrahi

Tabloda sunulan bulgu ve öneriler, ilgili bölümlerde belirtilen kaynaklara dayanmaktadır: over torsiyonu [1,5,10,11,16,21], hemorajik kist [4,21], ektopik gebelik [13,14] ve tubo-ovaryan apse [15].

Tedavi: Cerrahi Değerlendirme ve Yönetim

Adneksiyel torsiyonun tedavisi cerrahidir. Hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopi, tanı ve tedaviyi aynı girişimde sağlaması nedeniyle tercih edilir. Laparotomi; belirgin instabilite, ileri gebelikte teknik güçlük, çok büyük kitle, yüksek malignite şüphesi veya laparoskopik olanakların bulunmaması gibi seçilmiş durumlarda gerekli olabilir [1,16,21].

Cerrahi Hazırlık

Ameliyat öncesinde damar yolu açılmalı, analjezi ve sıvı tedavisi başlanmalı; gerekli laboratuvarlar, kan grubu ve ihtiyaç halinde kan ürünü hazırlığı tamamlanmalıdır. Antibiyotik profilaksisi yapılacak girişimin türü ve eşlik eden klinik bulgular doğrultusunda planlanır. Üreme çağındaki hastaya

fertilite koruyucu seçenekler, gerekli durumda kistektomi ve ooferektomi bilgilendirilmiş onam sırasında açıklanmalıdır [1,16].

Laparoskopik Eksplorasyon ve Detorsiyon

Eksplorasyon sırasında pelvis düzenli bir sırayla incelenmeli; her iki over ve tuba, uterus, apendiks ve görülebilen diğer abdominal yapılar değerlendirilmelidir. Torsiyone adneks atravmatik aletlerle nazikçe tutulmalı ve rotasyonun ters yönünde yavaş, kontrollü biçimde açılmalıdır. İleri derecede ödemli ve frajil overde dokuyu doğrudan sıkıştırmaktan kaçınılmalı; manipülasyon mümkün olduğunca çevredeki ligamentöz yapılar üzerinden yapılmalıdır [1,16,21].

Detorsiyondan hemen sonra rengin düzelmemesi işlemin başarısız olduğu anlamına gelmez; venöz konjesyonun gerilemesi ve dolaşımın yeniden düzenlenmesi zaman alabilir. Mor-siyah, ödemli ya da nekrotik görünümlü over yalnız bu görünüm nedeniyle çıkarılmamalıdır. Retrospektif bir çalışmada intraoperatif olarak nekrotik kabul edilip çıkarılan 31 overin yalnız beşinde (%16) histopatolojik nekroz doğrulanmış, diğer örneklerde hemoraji, konjesyon veya normal doku saptanmıştır [26]. Bu sonuç, makroskopik rengin canlılığı güvenilir biçimde göstermediğini destekler. Takip ultrasonografilerinde folikül gelişiminin sürdüğü de bildirilmiştir. Özellikle çocuk ve adölesanlarda güncel kılavuzlar overin korunmasını önermektedir [1,16].

Kistektomi ve Kitle Yönetimi

Benign görünümlü bir kist veya kitle torsiyona eşlik ediyorsa kistektomi aynı ameliyatta yapılabilir. Ancak torsiyone overin ileri derecede ödemli, hemorajik ve frajil olması halinde kistektomi kanamayı ve sağlam over dokusu kaybını artırabilir. Böyle durumlarda yalnız detorsiyon uygulanması, seçilmiş büyük kistlerde insizyon ve drenaj yapılması veya özellikle adölesanlarda 6–12 hafta sonra ultrasonografik kontrol ve gerekirse gecikmiş kistektomi planlanması seçenekler arasındadır [1]. Yaklaşım; yaş, kitle morfolojisi, malignite olasılığı, nüks riski ve cerrahın deneyimi dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir [23].

Dermoid kist gibi kalıcı benign lezyonlarda kistektomi, yeniden torsiyon gelişme olasılığını azaltabilir. Solid komponent, papiller çıkıntı veya düzensiz vaskülarite gibi malignite şüphesi oluşturan bulgular varsa onkolojik cerrahi ilkelerine uyulmalı ve olanak bulunuyorsa jinekolojik onkoloji görüşü alınmalıdır [23].

Ooforektomi Endikasyonları

Ooforektomi kararı yalnızca adneksin rengi veya görünümü temel alınarak verilmemelidir. Malignite şüphesi, kontrol edilemeyen kanama, anatomik bütünlüğünü yitirmiş ve parçalanmış over dokusu ya da organın teknik olarak korunamadığı durumlarda ooforektomi gerekebilir. ACOG, torsiyone overin çıkarılmasının kaçınılmaz olduğu koşullarda rezeke edilmesini önermektedir [1].

Geçmişte detorsiyon sonrasında tromboemboli gelişebileceği düşünülmüş olsa da güncel veriler bu kaygıyı desteklememektedir. Over koruyucu cerrahinin postoperatif komplikasyonları artırmadığı ve fonksiyonun devamına katkı sağladığı gösterilmiştir [7,17]. Bu nedenle detorsiyon sonrası rutin ya da profilaktik ooforektomi güncel yaklaşımda yer almaz.

Ooforopeksi

Ooforopeksi, utero-ovaryan ligamentin kısaltılması veya overin uterusa, uterosakral ligamana ya da pelvik yan duvara sabitlenmesi yoluyla adneksiyel hareketliliği azaltmayı amaçlar. İlk torsiyon atağından sonra rutin uygulanmasını destekleyen kanıt yeterli değildir. Buna karşılık tekrarlayan torsiyon, belirgin uzun ligament, karşı overin kaybı veya bilateral/asenkron torsiyon riski bulunan seçilmiş hastalarda düşünülebilir [18,21,25].

Ooforopeksi yapılmış hastalarda da nüks tamamen önlenemez [18]. Bu nedenle uygulanacak teknik, hastanın yaşı ve klinik durumu gözetilerek seçilmelidir.

İzole Tubal Torsiyon

İzole tubal torsiyon seyrek görülür ve ameliyat öncesi tanısı zordur. Hidrosalpinks, paratubal kist veya tubal ligasyon öyküsü eşlik edebilir [28]. Tuba canlılığını koruyorsa detorsiyon ile birlikte eşlik eden kistin çıkarılması düşünülebilir. Belirgin nekroz, kontrol altına alınamayan kanama ya da ciddi tubal hasar varlığında salpenjektomi gerekebilir [28]. Overin normal görünmesi tubal torsiyonu dışlamaz; tuba tüm uzunluğu boyunca dikkatle incelenmelidir.

Postoperatif İzlem ve Uzun Dönem Sonuçlar

Organ koruyucu cerrahiden sonra ağrının gerilemesi, genel klinik iyileşme ve cerrahi komplikasyonlar izlenmelidir. Kistektomi yapılmayan veya kalıcı kitle bulunan hastalarda çoğunlukla 6–12 hafta içinde ultrasonografik kontrol düşünülebilir [1]. Kontrolde over hacmi ve foliküler aktivite ile kistin gerileyip gerilemediği ve karşı overin durumu değerlendirilir.

Detorsiyon sonrasında folikül gelişimi ile ovulatuvar fonksiyonun yeniden kazanılabildiği farklı serilerde gösterilmiştir. Anti-Müllerian hormon düzeylerini inceleyen çalışmalar da over koruyucu cerrahinin fonksiyonun sürmesine katkıda bulunduğunu destekler [7]. Bununla birlikte kısa dönem ultrasonografik değişiklikler, tek bir overin uzun vadeli fertilite kapasitesini kesin biçimde göstermez.

Hastaya nüksü düşündürebilecek belirtiler açıklanmalı ve yeniden tek taraflı ağrı, bulantı veya kusma gelişirse gecikmeden başvurması istenmelidir. Kalıcı benign kitle, ovulasyon indüksiyonu veya anatomik yatkınlık varsa takip planı kişiye özel oluşturulmalıdır. Hormonal baskılamanın tüm hastalarda nüksü önlediğine ilişkin yeterli kanıt yoktur; ancak tekrarlayan fonksiyonel kistleri bulunan seçilmiş hastalarda ovulasyon baskılanması düşünülebilir [23].

Özel Popülasyonlarda Yönetim

Gebelik

Gebelikte adneksiyel torsiyon en fazla ilk trimesterde görülür. Yardımcı üreme teknikleri, büyük korpus luteum kistleri ve multifoliküler overler riski yükseltir. Yakınmalar hiperemezis, düşük tehdidi, ektopik gebelik, apandisit, üriner sistem hastalıkları veya gebeliğe bağlı olağan semptomlarla karışabilir [8]. İlk görüntüleme yöntemi ultrasonografidir; sonuçların belirsiz kaldığı hastalarda kontrastsız MRG kullanılabilir [8,12].

Cerrahi endikasyonlar gebe olmayan hastalardaki temel ilkelerle aynıdır ve güçlü klinik şüphede girişim ertelenmemelidir. Gerektiğinde laparoskopi gebeliğin her trimesterinde uygulanabilir. Portların yeri uterusun büyüklüğüne göre uyarlanmalı, açık giriş veya görüntüleme eşliğinde güvenli giriş yöntemleri seçilmelidir. Maternal oksijenasyon ve dolaşım korunmalı; ileri gebelikte aortokaval basıyı azaltan pozisyon tercih edilmelidir [19,20].

Fetüsün viabilite sınırında veya üzerinde olduğu gebeliklerde fetal kalp hızı ameliyat öncesinde ve sonrasında değerlendirilmelidir. Profilaktik tokoliz rutin olarak önerilmez; kontraksiyon ya da preterm eylem bulgusu gelişirse obstetrik endikasyona göre uygulanır. Erken gebelikte korpus luteumun çıkarılması zorunlu hale gelirse, plasental progesteron üretiminin henüz yeterli olmadığı haftalarda progesteron desteği gündeme alınabilir [8].

Çocukluk ve Adölesan Dönem

Çocuk ve adölesanlarda normal görünümlü overin torsiyonu erişkinlere kıyasla daha sık izlenir. Aniden başlayan, aralıklı karın ağrısı ile kusma tipik olsa da sağlık kuruluşuna başvuru gecikebilir. İlk görüntüleme yöntemi transabdominal ultrasonografidir ve normal Doppler akımı torsiyonu dışlamaz [1]. Büyük ya da kompleks kitlelerde yaşa uygun tümör belirteçleri değerlendirilebilir; ancak bu incelemeler cerrahi girişimi geciktirmemelidir.

Bu yaş grubunda öncelik gelecekteki endokrin ve üreme fonksiyonunun korunmasıdır. Minimal invaziv detorsiyon uygulanmalı ve over görünümü kötü olsa bile mümkün olduğunca korunmalıdır. İleri ödemli overde kistektomi daha sonraya bırakılabilir. Port çapı, yerleşimi ve pnömoperitoneum basıncı çocuğun vücut yapısına göre ayarlanmalı; mümkün olduğunda pediatrik/adölesan jinekoloji deneyimi bulunan bir ekip sürece katılmalıdır [1,16].

Postmenopozal Hastalar

Postmenopozal dönemde torsiyon daha seyrek izlenir. Bu hastalarda malignite olasılığı üreme çağındakilere göre daha yüksek olabilir; ancak yayımlanan oranlar çalışmalar arasında farklılık göstermektedir [16,27]. Cerrahi plan; kitle morfolojisi, tümör belirteçleri, eşlik eden hastalıklar ve malignite riski birlikte değerlendirilerek oluşturulmalıdır. Fertilite koruma önceliği bulunmasa da gereksiz geniş cerrahiden kaçınılmalı ve onkolojik ilkeler gözetilmelidir [27].

Yardımcı Üreme Teknikleri ve Ovaryan Hiperstimülasyon

Ovulasyon indüksiyonu ve ovaryan hiperstimülasyon sendromunda overler büyür, multifoliküler hale gelir ve hareketlilikleri artar; bu durum tek ya da iki taraflı torsiyona zemin hazırlayabilir [4,8,21]. Pelvik serbest sıvı, abdominal distansiyon ve ağrının hiperstimülasyona bağlanması tanının gözden kaçmasına yol açabilir. Yeni gelişen belirgin tek taraflı ağrı, kusma veya overler arasında belirgin morfolojik asimetri torsiyon şüphesini yükseltmelidir [4,21]. Frajil over dokusuna ek hasar vermemek amacıyla cerrahide öncelik nazik detorsiyondur [1].

Klinik Uygulamada Sık Yapılan Hatalar

• Arteriyel Doppler akımının normal olmasını torsiyonu dışlayan kesin bir işaret saymak.
• Ağrının günlerdir devam etmesini overin artık korunamayacağı biçiminde yorumlamak.
• Mor-siyah veya ileri ödemli görünen overi detorsiyon uygulanmadan çıkarmak.
• Gebelik testi istememek ya da β-hCG pozitif olduğunda torsiyon ihtimalini göz ardı etmek.
• Çocuk ve adölesanlarda ultrasonografide kitle saptanmadığı için torsiyon olasılığını dışlamak.
• Klinik şüphe yüksekken ek laboratuvar veya görüntüleme sonuçlarını bekleyerek cerrahi değerlendirmeyi geciktirmek.
• Ödemli ve frajil overde zorlayıcı kistektomi uygulayarak sağlam dokunun kaybını artırmak.
• Hemorajik kist, tubo-ovaryan apse veya apandisit gibi alternatif ya da eş zamanlı tabloları değerlendirmemek.

Pratik Yönetim Özeti

• Önce hemodinamik durum belirlenmeli; instabil hastada kanama ve rüptüre ektopik gebelik hızla değerlendirilmelidir.
• Gebelik olasılığı bulunan her hastada β-hCG ölçülmelidir.
• İlk basamakta transvajinal, gerekli durumlarda transabdominal ultrasonografi uygulanmalıdır.
• Büyümüş ödemli over, periferik foliküller ve girdap bulgusu tanıyı destekler; normal Doppler akımı torsiyonu dışlamaz.
• Klinik şüphe güçlü olduğunda ileri görüntüleme amacıyla cerrahi eksplorasyon ertelenmemelidir.
• Laparoskopide temel hedef nazik detorsiyon ve adneksin korunması olmalıdır.
• Mor-siyah makroskopik görünüm tek başına ooforektomi gerekçesi sayılmamalıdır.
• Kistektominin zamanı; overin frajilitesi, kitle morfolojisi ve malignite riski dikkate alınarak belirlenmelidir.
• Tekrarlayan torsiyonlarda seçilmiş hastalar için ooforopeksi seçeneği değerlendirilmelidir.
• Takipte foliküler aktivite ve kalıcı kitle ultrasonografiyle izlenmeli, hasta nüks belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir.

Sonuç

Adneksiyel torsiyon, akut pelvik ağrı ile başvuran hastalarda hızlı ve düzenli değerlendirme gerektiren zaman duyarlı bir jinekolojik acildir. Klinik belirtilerin özgül olmaması ve ameliyat öncesi tanıyı kesinleştiren tek bir ölçütün bulunmaması nedeniyle karar süreci klinik şüpheye dayanır. Hemodinamik durumun değerlendirilmesi, β-hCG ölçümü ve ultrasonografi temel basamaklardır; buna karşın normal ya da belirsiz görüntüleme sonuçları torsiyonu dışlamaz.

Şüphe güçlü olduğunda cerrahi değerlendirme geciktirilmemeli; laparoskopik detorsiyon ile over ve tuba koruyucu yaklaşım önceliklendirilmelidir. Adneksin iskemik görünümlü olması tek başına ooforektomi için yeterli değildir. Eşlik eden kistin yönetimi, ooforopeksi gereksinimi ve izlem planı; hastanın yaşı, fertilite beklentisi, kitle özellikleri ve nüks riski doğrultusunda kişiselleştirilmelidir. Başarılı yönetim; erken klinik şüphe, gereksiz gecikmeden kaçınma ve organ koruyucu cerrahi anlayışının birlikte uygulanmasına dayanır.

Kaynaklar

1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Adolescent Health Care. Adnexal torsion in adolescents: ACOG Committee Opinion No. 783. Obstet Gynecol. 2019;134(2):e56-e63.

2. Tabbara F, Hariri M, Hitti E. Ovarian torsion: a retrospective case series at a tertiary care center emergency department. PLoS One. 2024;19(3):e0297690. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0297690

3. Aiob A, Ben Shushan Marom S, Gumin D, Lowenstein L, Sharon A. Identifying reliable predictors of ovarian torsion in acute gynecological presentations: a retrospective case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025;313:114627.

4. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;150(1):8-12.

5. Garde I, Paredes C, Ventura L, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound signs for detecting adnexal torsion: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023;61(3):310-324.

6. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3):459-463.

7. Choi E, Kim HI, Seo SK, Cho SH, Choi YS, Lee BS, Yun BH. Postoperative outcomes of ovarian preserving surgery in premenopausal women with adnexal torsion. Obstet Gynecol Sci. 2023;66(6):562-571. https://doi.org/10.5468/ogs.23071

8. Didar H, Najafiarab H, Keyvanfar A, et al. Adnexal torsion in pregnancy: a systematic review of case reports and case series. Am J Emerg Med. 2023;65:43-52.

9. Khanzadeh S, Tahernia H, Hernandez J, et al. Predictive role of neutrophil to lymphocyte ratio in adnexal torsion: a systematic review and meta-analysis. Mediators Inflamm. 2022;2022:9680591. https://doi.org/10.1155/2022/9680591

10. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. 2023.

11. Wattar B, Rimmer M, Rogozinska E, et al. Accuracy of imaging modalities for adnexal torsion: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2021;128(1):37-44. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16371

12. Gomes MM, Cavalcanti LS, Reis RL, et al. Twist and shout: magnetic resonance imaging findings in ovarian torsion. Radiol Bras. 2019;52(6):397-402.

13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal ectopic pregnancy: ACOG Practice Bulletin No. 193. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91-e103.

14. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Green-top Guideline No. 21. London: RCOG; 2016.

15. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.

16. Kives S, Gascon S, Dubuc E, Van Eyk N. No. 341-Diagnosis and management of adnexal torsion in children, adolescents, and adults. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(2):82-90.

17. Mandelbaum RS, Smith MB, Violette CJ, et al. Conservative surgery for ovarian torsion in young women: perioperative complications and national trends. BJOG. 2020;127(8):957-965.

18. Poonai N, Poonai C, Lim R, Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. Can J Surg. 2013;56(2):103-108.

19. Kumar SS, Collings AT, Wunker C, et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc. 2024;38(6):2947-2963.

20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nonobstetric surgery during pregnancy: Committee Opinion No. 775. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e285-e286.

21. Sasaki KJ, Miller CE. Adnexal torsion: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(2):196-202.

22. Sakın Ö, Angın AD, Çıkman MS, editörler. Obstetrik ve Jinekolojik Aciller. 1. baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık; 2019.

23. American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation and management of adnexal masses: Practice Bulletin No. 174. Obstet Gynecol. 2016;128(5):e210-e226.

24. Wang JH, Wu DH, Jin H, Wu YZ. Predominant etiology of adnexal torsion and ovarian outcome after detorsion in premenarchal girls. Eur J Pediatr Surg. 2010;20(5):298-301.

25. Ozcan C, Celik A, Ozok G, et al. Adnexal torsion in children may have a catastrophic sequel: asynchronous bilateral torsion. J Pediatr Surg. 2005;40(10):1617-1620.

26. Novoa M, Friedman J, Mayrink M. Ovarian torsion: can we save the ovary? Arch Gynecol Obstet. 2021;304(1):191-195. https://doi.org/10.1007/s00404-021-06008-8

27. Ganer Herman H, Shalev A, Ginath S, et al. Clinical characteristics and the risk for malignancy in postmenopausal women with adnexal torsion. Maturitas. 2015;81(1):57-61. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.02.261

28. Casey RK, Damle LF, Gomez-Lobo V. Isolated fallopian tube torsion in pediatric and adolescent females: a retrospective review of 15 cases at a single institution. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(3):189-192. https://doi.org/10.1016/j.jpag.2013.02.010

29. Sommerville M, Grimes DA, Campbell K. Ovarian neoplasms and the risks of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(2):577-578.