BİRİNCİ BASAMAKTA CİNSİYETE ÖZGÜ TIP: KADINLARDA ATİPİK KARDİYOMETABOLİK RİSK VE KRONİK HASTALIK YÖNETİMİ

Giriş

Geleneksel tıp pratikleri ile akademik anlamda biyolojik cinsiyet (sex) ve sosyo-kültürel cinsiyet (gender) kavramları uzunca bir dönem birbirinin yerine kullanılmıştır. Buna karşın, 2000’li yıllardan itibaren bağımsız bir disiplin olarak şekillenen Cinsiyete Özgü Tıp (Gender-Specific Medicine); bu iki unsurun insan organizması, moleküler uyarım hatları ve patolojik süreçler üzerinde karşılıklı etkileşim içinde çalışan ayrı dinamikler yarattığını net bir şekilde ortaya koymuştur. Klasik biyomedikal yaklaşım, rahatsızlıkları yalnızca mekanik ve biyokimyasal bozukluklar penceresinden okuma eğiliminde olmuş; bu tutumun en belirgin kısıtlılığı ise erkek anatomisini tüm insan türü adına "nötr ya da evrensel" biyolojik referans noktası saymasıdır. Bu eril bakış açısı, deneysel araştırma kurgularından klinik faz çalışmalarına değin geniş bir alanda kadın fizyolojisine ait hücresel tepkilerin göz ardı edilmesine neden olmuştur. Günümüzde Cinsiyete Özgü Tıp; kadın sağlığını yalnızca üreme organları veya jinekolojik odaktan ibaret gören dar kalıplardan çıkararak, moleküler düzeyden toplumsal katmanlara uzanan geniş bir yelpazede yeniden tanımlamakta ve Hassas Tıp (Precision Medicine) vizyonunun ana omurgalarından birini oluşturmaktadır.

Klinik veriler ve araştırmalar; kardiyovasküler bozukluklar, Tip 2 diyabet, metabolik sendrom ve kronik renal rahatsızlıklar gibi yaşlanmayla ilişkili klinik tabloların görülme sıklığı, doğal seyri ve klinik sonuçlarında belirgin cinsiyet farklılaşmaları olduğunu göstermektedir. Kadın ve erkek biyolojisindeki bu fizyo-patolojik ayrışma; hormon seviyelerinden endotelyal reaktiviteye, mikrovasküler yanıtlara kadar geniş bir alana yayılır. Epidemiyolojik veriler; Tip 2 diyabet, karaciğer yağlanması ve böbrek sendromların ileri evrelerinin erkek popülasyonunda daha yüksek oranda izlendiğini, ancak söz konusu metabolik aksaklıkların yarattığı göreceli kardiyovasküler hastalık ve ölüm riski kadınlarda çok daha ağır seyredebilmektedir. Bu çelişkili tablo, kadınlarda metabolik kökenli kardiyovasküler risklerin klinik ortamda yeterince fark edilememesine ve tanısal rötarlara zemin hazırlamaktadır.

Seksüel olarak aktif olan kadınlarda östrojen (17β-östradiol); endotelyal nitrik oksit sentaz (eNOS) uyarımı, visseral yağ birikiminin sınırlandırılması ve doku düzeyinde insülin duyarlılığının korunması vasıtasıyla kardiyovasküler ve metabolik sistem üzerinde koruyucu bir kalkan işlevi görür. Fakat menopozal geçiş dönemiyle birlikte östrojenik desteğin gerilemesi; bazal metabolizma hızında yavaşlamaya, visseral adipozite artışına, aterojenik dislipidemiye ve vasküler sertleşmeye zemin hazırlayarak kadınlardaki kardiyometabolik risk profilini ivmeli biçimde ağırlaştırmaktadır.

Birinci basamak sağlık hizmetleri; bireylerin sağlık sistemiyle ilk temas kurduğu, süreklilik arz eden hekim-hasta ilişkisinin inşa edildiği ve biyolojik süreçlerin toplumsal gerçeklikle doğrudan kesiştiği zemindir. Bu nedenle, aile hekimliği pratiğinde cinsiyet odaklı bir klinik kavrayışın yerleşmesi; teşhisteki rötarları engellemenin ve etkin bir kronik hastalık takibi sunmanın temel gereksinimidir. Erkek merkezli tanı parametreleri esas alındığında, kadınlardaki kardiyometabolik klinik tablolar sıklıkla "atipik" kategorisine itilmekte ve bu durum tanısal yanılgılara sebebiyet vermektedir. Örneklemek gerekirse; akut koroner sendrom gelişen kadın hastalar, klasik göğüs ortasındaki baskı tarzı ağrı yerine; yaygın bitkinlik, nefes darlığı (dispne), bulantı, sırt, çene veya epigastrik bölgede huzursuzluk hissi gibi non-spesifik şikayetlerle müracaat edebilmektedir. Bu belirtilerin birinci basamakta kolaylıkla kas-iskelet ağrısı, gastrointestinal dispepsi veya anksiyete olarak nitelendirilmesi hayati kayıplara yol açabilir. Ayrıca kadınlarda tıkayıcı olmayan koroner arter hastalığı (INOCA) ve koroner mikrovasküler disfonksiyon (CMD) sıklığının yüksekliği, eforlu EKG ve standart biyo belirteçlerin tanısal hassasiyetini düşürmekte; cinsiyete özgü troponin eşik değerlerinin ve risk skorlamalarının kullanımını zorunlu kılmaktadır. Bunun yanı sıra; gebelik öyküsünde preeklampsi, gestasyonel diyabet, erken menopoz ve polikistik over sendromu (PKOS) mevcudiyeti, kadınlara özgü bağımsız kardiyometabolik risk faktörleri olarak birinci basamak değerlendirmelerine dahil edilmelidir.

Bu kitap bölümünün ana amacı; birinci basamakta görev yapan hekimler ve sağlık profesyonelleri için kadınlardaki atipik kardiyometabolik risk parametrelerini hücresel ve fizyopatolojik temelleriyle sunmaktır.

Kavramsal Çerçeve

Tıpta Cinsiyet ve Toplumsal Cinsiyet Kavramı Ayrımı

Klinik uygulamalarda ve tıp literatüründe biyolojik cinsiyet (sex) ile sosyokültürel cinsiyet (gender) kavramları uzunca bir süre birbiriyle karıştırılmış veya özdeş kabul edilmiştir. Buna karşın modern tıbbi yaklaşımlar ve 2000'li yılların başından bu yana gelişen Cinsiyete Özgü Tıbbın (Gender-Specific Medicine) ortaya koyduğu veriler, bu iki olgunun insan biyolojisi ve patoloji süreçleri üzerinde ayrı fakat birbiriyle sürekli temas halinde olan dinamikler yarattığını kanıtlamaktadır.

Kuzey Amerika ve Batı Avrupa'daki akademik merkezlerde hızla kabul görerek kurumsal bir kimlik kazanan bu metodoloji; klasik tıp anlayışının uzun süre arka plana attığı hayati bir gerçeği, yani rahatsızlıkların epidemiyolojik dağılım, klinik seyir, korunma, tedaviye yanıt ve sonuçlar bakımından iki cinsiyet arasında nasıl farklılıklar taşıyabileceğini gözler önüne serer (Yasin, 2019). Yürütülen bilimsel çalışmalar, bu bakış açısının göz ardı edilmesinin bilhassa kadın sağlığı üzerinde son derece riskli tablo ve kayıplara yol açabileceğini göstermiş(Yasin, 2019).

Tıp dünyasındaki bu kavramsal değişimin sahaya ve klinik ortama aktarılması nemli bir değer taşımaktadır. Özellikle hastayla ilk temas noktası olan Aile Hekimliğinde tanı ve takip süreçleri bu iki kavramı birbirinden net çizgilerle ayırmak zorundadır.

Biyomedikal Modelden Cinsiyete Özgü Tıbba (Gender-Specific Medicine) Geçiş

Klasik tıp anlayışından modern Cinsiyete Özgü Tıbba (Gender-Specific Medicine) doğru yaşanan bu dönüşüm, insan anatomisine ve klinik pratiğe dönük bakış açısının tarihsel süreçte geçirdiği en köklü zihniyet değişimlerinden biridir. Geleneksel biyomedikal anlayış, rahatsızlıkları yalnızca biyolojik ve mekanik aksaklıklar çerçevinde okuma eğilimindedir. Bu anlayışın gerek deneysel araştırmalarda gerekse sahaya yansıyan uygulamalardaki en büyük çıkmazı ise erkek bedenini tüm insan türü adına "nötr veya standart" biyolojik referans noktası olarak kabul etmiş olmasıdır.

Günümüz bakış açısı ile Cinsiyete Özgü Tıp; konuyu sadece "kadın sağlığı" veya üreme odaklı dar kalıplardan kurtararak, kadın ve erkek biyolojisini moleküler düzeyden sosyokültürel katmanlara kadar geniş bir yelpazede yeniden yapılandıran disiplinlerarası bir bilim sahasına evrilmiştir. Günümüzde söz konusu bakış açısı; kardiyolojiden onkolojiye, nörolojiden farmakoloji, romatoloji ve psikiyatriye kadar tıbbın tüm alt disiplinlerine entegre olmakta ve yükselen Hassas/Kişiselleştirilmiş Tıp (Precision Medicine) vizyonunun en temel dayanak noktalarından birini oluşturmaktadır.

Gelişen bu tıbbi vizyonun en bariz kanıtları; klinik, demografik ve epidemiyolojik göstergelerin yaşlanma ve uzun ömürlülük parametrelerinde ortaya koyduğu belirgin cinsiyet ayrışmalarında izlenebilmektedir. Ostan ve ark. (2016) dikkat çektiği üzere; ortalama yaşam süresi, mortalite oranları ve ileri yaşlara ulaşabilme kapasitesindeki belirgin cinsiyet farkları, tarihsel arka planın yanı sıra gen-çevre etkileşimi ile yaşam alışkanlıklarının ne denli belirleyici olduğunu kanıtlar niteliktedir. Kardiyovasküler ve nörodejeneratif bozukluklar, maligniteler, Tip 2 diyabet, otoimmün süreçler ve enfeksiyonlar gibi yaşa bağlı en yaygın kronik tabloların görülme sıklığındaki cinsiyet bazlı farklılıklar; immün sistem mekanizmaları ve immün yaşlanma süreçleriyle doğrudan bağlantılıdır.

Ostan ve ark. (2016), uzun ömürlü bireyler ve onların soyları üzerinde gerçekleştirdikleri analizlerde; yaşlanma ve uzun ömürlülük dinamiklerindeki bu ayrışmadan sorumlu üç temel biyolojik mekanizmayı ön plana çıkarmaktadır: yaşa bağlı X kromozomu inaktivasyonunda meydana gelen sapmalar, cinsiyete özgü bağırsak mikrobiyomu profilleri ve anneden aktarılan mitokondriyal DNA genetik varyantları. Tüm bu karmaşık patofizyolojik süreçlere ve cinsiyet parametresinin sağlık çıktıları üzerindeki önemli etkisine rağmen; söz konusu biyolojik ve klinik farklar çağdaş tıp uygulamalarında hâlen yeterli düzeyde ele alınmamakta ve araştırılmamaktadır.

Bu çerçevede, hem yaşa bağlı patolojilerin yönetiminde hem de sağlıklı yaşlanma hedeflerinde cinsiyete özgü tıp yaklaşımının sistematik bir biçimde benimsenmesi kaçınılmaz bir zorunluluktur. Nitekim Avrupa Tıp Eğitimi Birliği (AMEE) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) gibi uluslararası otoriteler de bu bakış açısı değişiminin önemini vurgulayarak; cinsiyete özgü tıbbi perspektifin hem tıp fakültelerinin eğitim müfredatlarına hem de klinik sistemin merkezinde yer alan birinci basamak sağlık hizmetlerine entegrasyonunu güçlü bir şekilde desteklemektedir.

Birinci Basamak Aile Hekimliğinde "Cinsiyet Odaklı" Bakış Açısının Önemi

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel noktası; bireyin sistemle ilk karşılaştığı, süreklilik arz eden hekim-hasta bağının kurulduğu ve biyolojik süreçlerin toplumsal yaşamla en belirgin biçimde örtüştüğü zemin olmasıdır. Dolayısıyla aile hekimlerinin teşhis ve tedavi süreçlerinde cinsiyet faktörünü merkeze alan bir vizyon geliştirmeleri, klinik başarının anahtarlarından biridir. İlk müracaat anında bireylerin tabloya yansıttığı semptomlar cinsiyet bazında anlamlı farklılıklar gösterir. Tıbbın geleneksel ve erkek merkezli standart kalıpları esas alındığında, kadınlarda beliren klinik tablolar "sıra dışı" kategorisine itilmekte ve bu durum tanı süreçlerini geciktirmektedir. Söz gelimi; solunum güçlüğü, belirgin halsizlik, sırt veya çene bölgesinde ağrı şikayetiyle başvuran kadın bir hastanın durumu kolaylıkla "anksiyete veya psikosomatik kökenli" sayılarak yanlış değerlendirilebilir. Oysa cinsiyet odaklı bir kavrayışa sahip aile hekimi, söz konusu tablonun kadınlardaki akut miyokard enfarktüsünün karakteristik bir sunumu olabileceğini göz önünde bulundurur. Bunun yanı sıra Fibromiyalji, Lupus ya da Hashimoto gibi tabloların kadın popülasyonunda; Ankilozan Spondilit veya Gut hastalığının ise erkeklerde daha baskın seyrettiğine dair epidemiyolojik farkındalık, gereksiz tetkik trafiğini ve klinik karmaşayı engeller.

Diğer taraftan, sosyokültürel kodlar ve toplumsal cinsiyet rolleri, hastaların sağlık kurumlarına ulaşma sıklığını ve şikayetlerini ifade etme biçimlerini doğrudan belirler. Güçlü durma ve hassasiyetini dışa vurmama yönündeki geleneksel erkeklik algısı, erkek hastaların tıbbi yardım alma süreçlerini ertelemelerine yol açar. Nitekim depresyon evresindeki bir erkek, hekime doğrudan ağlama nöbetleri veya keder hissiyle başvurmak yerine; sıklıkla kontrolsüz öfke, madde ya da alkol kullanımı, mide sorunları veya risk içeren davranışlar sergileyerek durumunu gizli hale getirebilir. Kadınlarda ise aile fertlerinin bakımını üstlenme sorumluluğu, kendi sağlık ihtiyaçlarını ikincil plana atmalarına sebebiyet verebilmektedir. Bu durum, aile hekiminin yalnızca somatik bulgulara odaklanmayıp kadın hastanın günlük yaşam temposundan ve bakım yükümlülüklerinden doğan kronik stres unsurlarını da hesaba katmasını zorunlu kılar (Ekiz, 2025; Ozen, 2019).

Son olarak aile hekimliği uygulamaları, yalnızca mevcut hastalıkları iyileştirmeyi değil, bireyleri hastalanmaktan korumayı yani koruyucu hekimliği hedefler; bu süreçte cinsiyete dayalı risk haritalarının çıkarılması koruyucu sağlık stratejilerinin etkinliğini doğrudan yükseltir (Ekiz, 2025). Kanser tarama protokolleri sadece serviks veya meme kanseriyle sınırlandırılmamalı; erkeklerde kolorektal veya akciğer kanseri takipleri tütün ve alkol tüketim yoğunlukları göz önüne alınarak bireyselleştirilmelidir. Türkiye'de farklı sosyodemografik kesimlerde kalın bağırsak kanserlerinin taranmasında CEA biyobelirtecinin kullanılması; yaş, cinsiyet ve klinik parametrelere bağlı farklılıkları ortaya koymakta, belirli kısıtlılıklarına rağmen bu testin kanser tespitindeki potansiyel değerini doğrulamaktadır (Birinci, 2023). İlerleyen dönemdeki akademik çalışmaların, yaşam alışkanlıklarını, genetik varyasyonları, uzun süreli bireysel takip verilerini ve ilave biyobelirteç araştırmalarını kapsayan daha derinlikli veri setlerine odaklanması beklenmektedir (Birinci, 2023). Benzer şekilde osteoporoz takiplerinde, erkeklerde görülme sıklığı daha düşük kalsa da tanı konulduğunda ölümcül sonuçlarının çok daha ağır olması, aile hekiminin erkek vakalarda da kemik doku sağlığını göz ardı etmemelidir.

Kadınlarda Kardiyometabolik Risk Biyolojisi ve Fizyopatolojik Farklılıklar

Kardiyometabolik bozuklukların küresel görülme sıklığı; obezite artışına paralel olarak hipertansiyon, glikoz tolerans bozuklukları ve dislipidemi gibi risk faktörlerinin kümelenmesiyle tüm dünyada artış göstermektedir. Bununla birlikte kalp yetersizliği, atriyal fibrilasyon ve iskemik kalp hastalığı gibi temel kardiyovasküler tabloların klinik seyri ve altında yatan patofizyolojik mekanizmalar belirgin biçimde cinsiyete özgü nitelikler sergilemektedir. Güncel kanıtlar; seks hormonlarının, cinsiyete özgü moleküler yolakların ve sosyokültürel cinsiyet faktörünün glikoz ve lipid metabolizmasının yanı sıra kardiyak enerji dengesi ile miyokard fonksiyonları üzerinde doğrudan düzenleyici rol oynadığını doğrulamaktadır (Gerdts ve Regitz-Zagrosek, 2019).

Metabolik bozukluklara ait birçok klinik parametre popülasyon düzeyinde erkeklerde daha yüksek oranlarda izlense de, bu durumların yol açtığı kardiyovasküler hastalık ve ölüm bağıl riski kadın popülasyonunda çok daha ağırdır (Jowell ve ark., 2025). Bu çelişkili durum, literatürde kadınlarda metabolik kökenli kardiyovasküler risklerin yeterince tanınmamasına ve klinik olarak gözden kaçmasına zemin hazırlayan "kardiyometabolik paradoks" olarak tanımlanmaktadır (Jowell ve ark., 2025). Epidemiolojik veriler; obezite ve özellikle ağır obezite sıklığının kadınlarda daha fazla olduğunu, buna karşın Tip 2 diyabet, metabolik ilişkili karaciğer yağlanması ve renal sendromlar gibi ileri metabolik tabloların erkeklerde daha yüksek oranda seyrettiğini göstermektedir (Ng ve ark., 2024). Yirmibirinci yüzyıl ile obezite epidemisi ciddi sağlık ve ekonomik yükler yaratmış olup, bu eğilimlerin hem ulusal hem de bölgesel ölçekte analiz edilmesi koruyucu sağlık politikalarının başarısı açısından kritik önem taşımaktadır (Ng ve ark., 2024).

Östrojenin Kardiyovasküler ve Metabolik Sistem Üzerindeki Koruyucu ve Düzenleyici Etkileri

Kadınlarda kardiyometabolik sistemin korunması, 17β-östradiolün (E2​) üreme sistemi dışındaki sistemik etkileriyle doğrudan ilişkilidir. Endotel düzeyinde 17β-östradiol, zar üzerindeki ERα reseptörleri aracılığıyla PI3K/Akt yolağını uyararak endotelyal nitrik oksit sentazı (eNOS) hızlıca aktive eder ve damar koruyucu nitrik oksit (NO) salgılanmasını sağlar (Haynes ve ark., 2000). Bu hücresel tepki, lökositlerin damar duvarına tutunmasını önleyip düz kas hücresi artışını baskılayarak aterosklerotik plak gelişimini yavaşlatırken, arteriyel esnekliği koruyarak kan basıncını dengeler (Prorock ve ark., 2003; Sudhir ve ark., 1996). Metabolik yönden ise östrojen, yağ birikimini organ çevresinden ziyade cilt altı bölgeye yönlendirerek insülin direncine karşı koruyucu bir kalkan oluşturur (Kuryłowicz, 2023). Benzer şekilde ERα uyarımı; mitokondriyal yenilenmeyi ve doku düzeyinde glikoz kullanımını destekleyerek karaciğer ve kaslarda metabolik dengeyi sürdürür (Gupte ve ark., 2015). Bu doğrultuda, menopoz veya cerrahi müdahale nedeniyle östrojenin çekilmesi; bazal metabolizmayı yavaşlatırken karaciğer yağlanması, açlık glikoz yüksekliği ve visseral yağlanma riskini belirgin şekilde artırmaktadır.

Vasküler Biyolojide Cinsiyet Farklılıkları

Cinsiyet faktörü, vasküler sistemin fizyolojik işleyişinde ve hastalık fizyopatolojisinde hücresel düzeyden organ seviyesine kadar uzanan belirgin bir farklılaşma yaratmaktadır. Kadın ve erkek bireyler arasındaki bu fizyopatolojik ayrışma; endotel reaktivitesinden damar elastikiyetine, miyosit davranışlarından aterom plaklarının dokusal mimarisine ve mikrovasküler yanıtlara kadar geniş bir yelpazede şekillenir.

Premenopozal dönemdeki kadın vasküler yapısı, ERα uyarımı neticesinde artış gösteren eNOS sentezi ve sınırlı reaktif oksijen türevi (ROS) birikimi sayesinde, erkek dokusuna kıyasla daha güçlü bir damar genişletme kapasitesine sahiptir (Stanhewicz ve ark., 2018). Ancak vasküler yaşlanmanın zamanlaması cinsiyete göre değişkenlik sergiler: Erkek damar endotelinde işlevsel gerileme 40'lı yaşlardan itibaren kademeli bir seyir izlerken, kadınlarda bu kayıp menopozal süreçle birlikte ivme kazanmaktadır (Taddei ve ark., 1996). Genç yaş gruplarında erkeklerin aortik nabız dalga hızı daha yüksek ölçülse de, menopoz sonrasında kadın damar yatağındaki sertleşme hızı belirgin şekilde öne geçer. Bu mekanik değişim, sol ventrikül artyükünü artırarak kadınlarda korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliğine zemin hazırlar (Ogola, 2018). Doku düzeyindeki hücresel yanıtlarda ise androjenik uyarı damar düz kas hücresi (VSMC) çoğalmasını ve α-SMA seviyelerini artırırken; östrojenik etki matriks metalloproteinaz (MMP) salınımını ve hücre göçünü baskılayarak vasküler yeniden yapılanmayı sınırlar (Gürdal, 2014; Tümkaya, 2025).

Aterosklerotik süreçlerde iki cinsiyet arasında belirgin fenotipik ayrışmalar mevcuttur. Akut koroner olaylar erkeklerde çoğunlukla ince fibroz kapsüllü plakların kopmasıyla tetiklenirken; kadınlarda lüminal erozyonla seyreden ve obstrüktif olmayan plak yapıları (plaque erosion) daha baskındır. Histolojik olarak erkek plakları geniş nekrotik çekirdek, kalsifikasyon ve yoğun inflamasyon barındırırken; kadın plakları dar lipid odağı ve zengin kollajen ağıyla daha stabil bir yapı sergiler (Laban, 2025). Büyük damarlarda darlık olmaksızın gelişen koroner mikrovasküler disfonksiyonun (CMD) kadınlardaki yüksek prevalansı, mikrovasküler tonus düzenlemesi ve endotel-mikroçevre etkileşimindeki cinsiyete özgü duyarlılıktan kaynaklanır (Gurgoglione ve ark., 2025). Damar duvarındaki bağışıklık yanıtları incelendiğinde ise cinsiyet kromozomları (XX / XY) ve hormonal ortamın monosit/makrofaj aksını modüle ettiği; özellikle TLR4 reseptör hassasiyetinin erkek vasküler dokusunda daha şiddetli bir inflamatuar yıkım oluşturduğu görülmektedir (Fairweather ve ark., 2012).

Birinci Basamakta Atipik Semptomlar ve Tanısal Zorluklar

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde kadınlarda kardiyovasküler ve kardiyometabolik hastalıkların yönetimi; atipik klinik prezantasyonlar, mikrovasküler hastalık sıklığı ve geleneksel tanısal testlerin kadın fizyolojisindeki sınırlılıkları nedeniyle ciddi tanısal zorluklar içermektedir.

Kadınlarda kardiyovasküler ve kardiyometabolik hastalıkların klinik tablosu, geleneksel "göğüs ortasında baskı tarzı ağrı" (retrosternal sıkışma) tanımlamasından sıklıkla sapma gösterir. Birinci basamak hekimliğinde bu durum, semptomların gözden kaçmasına veya yanlış tanı almasına (kas-iskelet ağrısı, anksiyete, gastrointestinal dispepsi) zemin hazırlamaktadır (Canto ve ark., 2012).

Kadınlar akut koroner sendromlar ve iskemik olaylar sırasında tipik göğüs ağrısı yerine sıklıkla non-spesifik şikayetlerle başvururlar. Çene, boyun, sırt ve epigastrik bölgeye yayılan huzursuzluk hissi, açıklanamayan ani nefes darlığı, soğuk terleme, bulantı ve aşırı yorgunluk kadınlarda en sık gözlenen atipik belirtiler arasındadır (Mehta ve ark., 2016). Ayrıca akut olaydan haftalar önce başlayan prodromal yorgunluk ve uyku bozuklukları kadın hastaların klinik öyküsünde belirgin bir yer tutar (McSweeney ve ark., 2003).

Birinci basamakta sıkça kullanılan temel tanısal araçlar, kadınlardaki obstrüktif olmayan koroner arter hastalığı (INOCA) ve koroner mikrovasküler disfonksiyon (CMD) tablolarını yakalamada yetersiz kalabilmektedir (Gurgoglione., 2025). İstirahat EKG'sinde kadınlarda bazal ST-T değişikliklerinin daha sık görülmesi, eforlu EKG testinde yanlış pozitif ST çökme oranlarının yüksekliği ve troponin salınımının daha düşük tepe değerlerde kalması tanısal belirsizlik yaratmaktadır. Bu nedenle kardiyak biyobelirteç değerlendirmelerinde cinsiyete özgü eşik değerlerin (sex-specific cut-offs) kullanılması önerilmektedir (Shah ve ark., 2015).

Asemptomatik veya atipik semptomlu kadın hastalarda birinci basamak risk değerlendirmesi yapılırken yalnızca geleneksel skorlama sistemlerine bağımlı kalınmamalıdır. Gebelik öyküsünde preeklampsi, gestasyonel diyabet, erken menopoz ve polikistik over sendromu (PKOS) varlığı mutlaka sorgulanmalı; bu kadına özgü durumlar bağımsız kardiyometabolik risk faktörleri olarak değerlendirmeye dahil edilmelidir (Cho ve ark., 2020).

SONUÇ

Geleneksel tıbbi yaklaşımın erkek anatomisini varsayılan biyolojik standart kabul eden anlayışı, birinci basamakta kadın hastaların kardiyometabolik risk yönetiminde belirgin tanısal ve terapötik gecikmelere yol açmaktadır. Biyolojik cinsiyetin hücresel, vasküler ve metabolik düzeydeki farklılıkları ile sosyokültürel cinsiyetin sağlık davranışları üzerindeki etkileri, klinik değerlendirme süreçlerinin ayrılmaz bir parçası olarak ele alınmalıdır.

Gelecek perspektifinde, birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğini artırmak amacıyla cinsiyete özgü risk skorlama algoritmalarının klinik protokollere dahil edilmesi, kardiyak biyobelirteçlerde cinsiyet odaklı referans aralıklarının standartlaştırılması ve kadına özgü obstetrik/jinekolojik öykü parametrelerinin rutin kardiyovasküler risk taramalarına entegre edilmesi gerekmektedir. Birinci basamak hekimliğinde cinsiyet odaklı klinik farkındalığın artırılması, yalnızca tanısal isabeti yükseltmekle kalmayacak, aynı zamanda Hassas Tıp ilkeleri doğrultusunda bireyselleştirilmiş, koruyucu ve veriye dayalı bir kronik hastalık yönetim modelinin tesis edilmesini sağlayacaktır.

[1] M.D., Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastane, Halk Sağlığı Bölümü / Aile Hekimliği, Kırıkkale, Türkiye. ORCID:0000-0002-0816-1277